張志芳 談蘭己 陳雯靜 李爭云

江西省職業(yè)病防治研究院，南昌 330006

近年來隨著沿海地區(qū)密集型產(chǎn)業(yè)向內(nèi)陸轉(zhuǎn)移，江西省境內(nèi)陸續(xù)發(fā)生了幾起群體性急性砷化氫中毒事件。因急性砷化氫中毒起病急、病情重，患者及其家屬情緒緊張、恐懼，甚至引起集體上訪，社會影響極大。2010～2011年本院共收治3起企業(yè)員工群體性急性砷化氫中毒事件，危重病患共10例，經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員全力搶救和通力配合，對患者進(jìn)行積極有效的臨床救治及精心護(hù)理，10例患者均好轉(zhuǎn)或痊愈出院。對于群體性急性砷化氫中毒的患者及其家屬，本院護(hù)理人員耐心細(xì)致地針對不同中毒程度的患者給予了有效護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年7月～2011年12月收治的10例群體性急性砷化氫中毒患者，其中，男8例，女2例；年齡29～48歲，癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、腹痛、腰痛、醬油色尿、尿量少等癥狀。

1.2 實驗室檢查

WBC：（5.6～27.1）×109/L；Hb：73～123 g/L；尿蛋白：+～+++；TBIL：38.2～81.9 μmol/L；DBIL：13.7～110.6 μmol/L；ALT：45～90 U/L；AST：40～65 U/L；BUN：9.0～29.1 mmol/L；尿砷：0.316～2.375 mg/L。

1.3 診斷結(jié)果

根據(jù)10例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查陽性指標(biāo)，再結(jié)合職業(yè)史，診斷為急性砷化氫中毒。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 入院后護(hù)士立即協(xié)助患者清洗全身皮膚，床上洗頭，更換干凈衣服，安置患者于清潔、舒適、安靜的病室中，并做好病室及器物的消毒工作。病情危重的患者應(yīng)安排在離護(hù)士站較近的單間或監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息并由專人護(hù)理，減少人員流動。密切觀察生命體征、心肺功能及神志狀態(tài)的變化，及時記錄。做好皮膚及口腔的護(hù)理，保持床單位的干凈、平整，為患者選擇柔軟、寬松的棉質(zhì)衣服，保持皮膚的清潔，定期翻身，防止壓瘡的發(fā)生。用過氧化氫溶液做口腔護(hù)理，2次/d。

1.4.2 對癥護(hù)理 迅速建立靜脈通道，同時備好搶救所需的器械和藥品，根據(jù)醫(yī)囑合理安排輸液順序和輸液速度以確保及時用藥，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，掌握各種藥物的作用及注意事項，密切觀察用藥后的反應(yīng)。根據(jù)病情及醫(yī)囑及時正確地采集各種血尿標(biāo)本送檢，為臨床醫(yī)療提供信息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與觀察病情變化，積極配合搶救，定期監(jiān)測血、尿砷的變化；防止電解質(zhì)及酸堿失衡，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，觀察導(dǎo)尿患者尿量、顏色、性質(zhì)的變化，如尿色由醬油色轉(zhuǎn)為黃清色表示溶血已基本控制，尿量少或無尿提示有腎衰竭。遵醫(yī)囑及時給予甘露醇、激素、小劑量多巴胺及山莨菪堿等改善腎循環(huán)，給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注以堿化尿液，重度者給予利尿劑沖擊利尿。保持導(dǎo)尿管的通暢，做好尿道口護(hù)理，防治泌尿系統(tǒng)的感染。給予充分氧氣吸入，持續(xù)低流量吸氧2～3 L/min，以增加組織器官的供氧量，改善缺氧狀況，注意觀察氧療效果，隨時監(jiān)測血氣分析，觀察血氧飽和度的變化。遵醫(yī)囑及時輸入洗滌紅細(xì)胞、全血或血漿；出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀者分別給予對癥處理。加強(qiáng)飲食調(diào)理，給予低蛋白、低脂、低鹽、高維生素、高熱量的飲食，少尿期限制水分和鈉鹽的攝入，進(jìn)入多尿期后鼓勵患者多食湯類食物，以補(bǔ)充水分。

1.4.3 心理護(hù)理 急性砷化氫中毒病情復(fù)雜、變化快，尤其當(dāng)疾病發(fā)展而出現(xiàn)心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害的各種癥狀，出現(xiàn)醬油色尿、少尿，甚至無尿的情況，患者常有緊張、悲觀及恐懼不安情緒，加上患者多為中青年男性，對治療效果的期望值高。護(hù)理人員應(yīng)針對患者不同心理狀態(tài)，耐心細(xì)致地做好溝通解釋工作；在密切觀察病情變化的同時與患者進(jìn)行有效交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系以取得患者的信任；準(zhǔn)確掌握病情變化和護(hù)理相關(guān)問題，在交談過程中使患者對自己的病情有所了解；介紹相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，在做各項檢查、治療及護(hù)理操作前進(jìn)行耐心解釋，使其了解各項措施的目的及意義，以最佳的心理狀態(tài)配合治療。對部分文化層次低、認(rèn)知缺乏患者，加強(qiáng)其對工業(yè)生產(chǎn)流程和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)的宣教，以減免此類事件的發(fā)生。在護(hù)理患者的同時加強(qiáng)與家屬的溝通，樹立整體護(hù)理的理念，耐心做好解釋工作，消除家屬對患者治療和診斷的后顧之憂。

2 結(jié)果

10例患者在本院經(jīng)積極救治和精心護(hù)理，均搶救成功，無一例死亡。醬油色尿、血尿經(jīng)過近1周時間的治療逐漸由葡萄酒樣轉(zhuǎn)為黃色正常，未出現(xiàn)急性腎衰竭病例。腹痛腹脹癥狀緩解，皮膚鞏膜黃染減退，有3例患者在利尿第3～4天時出現(xiàn)腹脹、乏力等低鉀血癥表現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)。在及時給予洗滌紅細(xì)胞、全血或血漿的輸注時，多數(shù)患者的貧血癥狀得到糾正。10例患者最長住院天數(shù)31 d，最短18 d，平均住院25 d。除1例患者因出院時有輕度貧血（RBC：3.28×1012/L；Hb：106 g/L）而建議其 1 周后復(fù)查血常規(guī)外，其他患者均生命體征平穩(wěn)，血尿常規(guī)、尿砷、肝腎功能恢復(fù)正常并出院。

3 討論

群體性急性砷化氫中毒患者大多是因意外事故所致，其病情復(fù)雜、變化快、急癥危重，因此，對病情變化的細(xì)致觀察是能否搶救成功的關(guān)鍵。對接觸反應(yīng)者，應(yīng)嚴(yán)密觀察48 h，安靜休息，鼓勵飲水，口服堿性藥物，并進(jìn)行尿常規(guī)、尿砷結(jié)果檢測及尿潛血試驗[1]。急性砷化氫中毒治療的關(guān)鍵是盡早控制溶血和急性溶血后引起的各種病變，尤其是急性腎功能衰竭。急性血管內(nèi)溶血有自限性，溶血期一般≤5 d，高峰多在第3天左右[2]。本院收治的10例患者早期給予利尿劑以維持尿量，利尿效果均佳。護(hù)理上應(yīng)遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥并留取標(biāo)本送檢，防止電解質(zhì)及酸堿失衡，準(zhǔn)確記錄24 h出入量及尿量的變化。如尿量不增，說明已出現(xiàn)嚴(yán)重ATN，不宜再繼續(xù)利尿，應(yīng)盡早采用血液凈化療法。護(hù)理人員還應(yīng)加強(qiáng)對群體性急性砷化氫中毒患者的心理護(hù)理。因急性砷化氫中毒病情變化多，治療時間長，患者和家屬精神壓力較大。而大多數(shù)職業(yè)病患者文化層次不高，配合治療和護(hù)理的依從性較差[3-4]。加之同一地區(qū)、同一單位的群發(fā)性職業(yè)病患者管理難度較大，患者及家屬除擔(dān)心職業(yè)病對身體健康的危害以外，更擔(dān)心職業(yè)危害事件得不到公平公正的解決，權(quán)益得不到保障，容易把對政府和企業(yè)的不信任和不滿轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分了解《職業(yè)病防治法》的相關(guān)內(nèi)容，做好企業(yè)與患者之間的溝通與協(xié)調(diào)，多做解釋工作，以患者為中心，采取細(xì)致的人性化護(hù)理。在密切觀察病情變化、積極救治病患的同時，加強(qiáng)護(hù)患溝通[5]，了解患者日常生活情況、存在的思想問題、家庭角色關(guān)系、人際交往等情況，時刻關(guān)注患者及其家屬的心理狀態(tài)，使患者、家屬以及企業(yè)職工等均能保持情緒穩(wěn)定，各項治療和護(hù)理措施實施順利，患者安心治療。使企業(yè)與患方溝通交流后能消除不必要的顧慮，達(dá)成共識。讓雙方既享受到應(yīng)有的權(quán)利，也能承當(dāng)起應(yīng)盡的義務(wù)，不發(fā)生矛盾沖突[6-7]。同時，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高自身的理論與技術(shù)操作水平，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，保證護(hù)理安全[8]，與醫(yī)生及其他人員密切合作，貫穿并參與患者的診斷、治療、康復(fù)、健康教育等工作的全過程，從身體、心理、社會各方面給患者提供全面的照護(hù)。

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