李雪 王學梅

360°直腸腔內超聲應用于肛瘺分型與內口定位的準確性研究

李雪 王學梅

肛瘺與內外括約肌的關系是影響外科手術治療最重要的因素。術前明確肛瘺原發(fā)、繼發(fā)瘺管的解剖和內口的位置,有助于術中最大限度地減少醫(yī)源性損傷括約肌, 同時有效提高手術成功率。直腸腔內超聲具有無創(chuàng)傷性、準確率高、可重復檢查等優(yōu)點, 因而已成為肛瘺術前首選的檢查手段。本文應用360°直腸腔內超聲探頭對一組肛瘺病例進行了術前Parks分型與內口定位, 其結果與術中探查結果對比,結果顯示了其較高的診斷符合率,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對本院2011年8月至2011年12月收入院320例肛瘺患者行術前360°直腸腔內超聲檢查,其中男187例,女133例,年齡19～72歲, 平均年齡38歲。其中5例有肛門周圍膿腫手術史, 11例有肛瘺手術史。所有患者均在超聲檢查后行手術治療。

1.2 儀器與參數(shù) 儀器采用HITACHI的EUB-6500超聲儀,360°直腸腔內探頭。

1.3 檢查方法 檢查前對患者講解檢查的目的與操作流程,強調該檢查為無創(chuàng)檢查有利于緩解患者緊張情緒, 有利于操作的順利進行與圖像采集質量的提高?；颊哂跈z查前1 h常規(guī)行清潔灌腸, 并囑患者排空膀胱。檢查一般取左側臥位,探頭外套一次性乳膠避孕囊, 并以30 ml左右耦合劑均勻分布于探頭與避孕囊之間, 以避免空氣干擾。探頭輕柔進入肛內, 囑患者張口呼吸盡量放松肛門, 先行掃描以評價腸道清潔度, 如直腸內氣體、糞便潴留而影響檢查需重新行腸道準備。掃描前以恥骨直腸肌、外括約肌、內括約肌作為縱向位置參照物。由內至外觀察內口位置、瘺道走形、分叉、與括約肌位置關系, 如瘺道走形情況復雜、多個內口及有手術瘢痕影響等因素時, 可經(jīng)外口注射雙氧水行瘺道造影或直腸內注入造影劑等輔助方法。

1.4 超聲檢查定位描述與影像表現(xiàn) 按照肛腸外科常用手術體位截石位鐘面描述法, 在超聲檢查軸面圖像上, 將肛管前正中位為12時, 后正中位為6時, 肛管左右正中位為3、9時［1］。瘺道壁一般為低回聲或高回聲；瘺管腔為低回聲,部分病例瘺管內可見氣體樣強回聲反射, 當肛瘺感染時可見形態(tài)多變的低回聲, 液化明顯時可見無回聲液化區(qū), 且可見點狀強回聲, 擠壓病灶區(qū)可見流動液體現(xiàn)象；內口為局部黏膜小缺損；經(jīng)外口注入雙氧水后可見瘺道回聲明顯增強。

1.5 手術方法 待麻醉成功后, 患者取截石位, 常規(guī)消毒后以探針經(jīng)外口進入, 隨瘺道走行方向經(jīng)內口探出；也可于肛內納入清潔棉條, 經(jīng)外口注入亞甲藍根據(jù)棉條著色確定內口位置與數(shù)量。探查完畢后, 低位肛瘺常規(guī)行肛瘺切開術, 高位肛瘺行部分瘺道切開、對口引流、括約肌掛線術。

1.6 肛瘺分型診斷標準 依據(jù)中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《肛瘺臨床診治指南》中對肛瘺的分型：低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺；根據(jù)瘺管與括約肌的位置關系再按照Parks分型標準將肛瘺分為括約肌間型、經(jīng)括約肌型、括約肌上方型、括約肌外型［2］。

2 結果

2.1 超聲提示肛瘺主支Parks分型與手術探查分型符合情況比較 采用360°直腸腔內探頭檢查的320例患者中, 低位單純性肛瘺127例, 低位復雜性肛瘺82例, 高位單純性肛瘺62例, 高位復雜性肛瘺49例；經(jīng)手術探查結果符合率分別為100%, 98.78%, 100%, 97.96%。Parks分型結果：括約肌間瘺192例, 經(jīng)括約肌瘺72例, 括約肌上瘺54例, 括約肌外瘺2例；經(jīng)手術探查結果符合率分別為99.48%, 100%, 100%,100%。

2.2 內口定位的超聲檢查與手術探查結果符合情況 內口定位：242例為1個內口, 其中7例內口位于2點, 51例內口位于3點, 127例內口位于6點, 34例內口位于9點, 20例內口位于11點；手術探查結果符合率為100%；51例有2個內口, 其中30例內口分別位于5點、9點。21例內口分別位于3點、9點；手術探查符合率為98.04%；27例有3個內口, 分別位于2點、6點、11點；手術探查符合率為100%。

3 討論

肛瘺是肛腸外科的常見病,多發(fā)病,也是手術復發(fā)率較高的疾病。避免術中括約肌損傷導致的大便失禁與降低術后復發(fā)是外科治療的兩大難題。因此, 術前確定肛瘺內口位置與數(shù)目、準確判斷瘺道與括約肌的解剖關系是有效解決上述兩大難題的關鍵［3］。超聲檢查因其操作簡單,無痛苦,準確率高等優(yōu)點被應用于肛瘺診斷。經(jīng)大量臨床應用證實,肛瘺術前行直腸腔內超聲可獲取準確的影像學信息, 可為臨床醫(yī)生提高有效的手術方案制定依據(jù)。360°直腸腔內探頭的圖像為肛管橫斷面圖像,根據(jù)這種連續(xù)的橫斷面影像變化可以更好地確定肛瘺的形態(tài),位置及周圍的組織解剖形態(tài)學的信息。根據(jù)瘺管與括約肌的關系有效地評價肛瘺的復雜程度、局部炎癥進展, 因而可將肛瘺較為準確地分為低位與高位肛瘺, 復雜或單純肛瘺, 或診斷為括約肌間型, 經(jīng)括約肌型, 括約肌上型及括約肌外型, 即肛瘺Parks分類。對于特殊病例可以存儲動態(tài)圖像,以便臨床醫(yī)生隨時調取、分析。

本研究在360°腔內超聲檢查中結合瘺道雙氧水造影、直腸耦合劑充盈等方法輔助下, 取得了較高的內口定位、瘺道位置判斷準確率, 明顯降低了術中探查時間與術式選擇的難度, 有效減小了手術副損傷。綜上所述, 360°腔內超聲探頭對肛瘺的診斷具有圖像清晰、方便、經(jīng)濟、無痛等優(yōu)點；對于肛瘺的診斷能提供有力的依據(jù),具有較高的診斷價值,可作為肛瘺術前必要的常規(guī)檢查。

［1］ 貝紹生, 丁克, 王建新, 等.三維肛腸超聲掃描結合瘺管造影定位診斷肛瘺臨床研究.中國實用外科雜志, 2009, 29(9):773-745.

［2］Spencer JA,Ward J,Beckiniham IJ,et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas.Am J Roentgeno, 1969, 167(9):735-741.

［3］ 劉明欣, 劉希家.手術治療肛瘺的臨床經(jīng)驗探析.遼寧中醫(yī)藥大學學報, 2008, 10(3):57-58.

110000 沈陽, 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲科

王學梅