張映國 劉揚 詹水涌 陳勝津

食道鏡下經(jīng)內(nèi)瘺口導管染色輔助手術(shù)治療第三鰓裂瘺管

張映國 劉揚 詹水涌 陳勝津

目的 探討食道鏡下經(jīng)內(nèi)瘺口導管、染色輔助手術(shù)治療第三鰓裂瘺管的方法和療效。方法 回顧性分析6例第三鰓裂瘺管的手術(shù)治療過程, 術(shù)前在食道鏡指引下經(jīng)內(nèi)瘺口插入導管并染色, 術(shù)中根據(jù)導管和染色的指引完整切除瘺管。結(jié)果 6例患者全部Ⅰ期愈合, 平均隨診18個月, 未見復發(fā)；有一例出現(xiàn)暫時性聲帶麻痹, 一個半月后恢復。結(jié)論 食道鏡下經(jīng)內(nèi)瘺口插入導管并染色輔助手術(shù)是治療第三鰓裂瘺管的安全、有效方法。

鰓裂瘺管；食道鏡；導管；染色；內(nèi)瘺口

鰓裂瘺管是為胚胎期異常所致的頸部先天性疾病, 其病因與鰓溝閉合不全及閉膜破裂、頸竇存留或未閉、胸腺咽管殘留及遺傳因素有關(guān), 一般認為是胚胎期鰓溝或咽囊兩者閉合不全所致［1］。臨床上第3鰓裂瘺管較少見, 通常其外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的下部, 內(nèi)瘺口止于梨狀窩。由于第三鰓裂瘺管的解剖復雜, 存在較多變異, 容易誤診, 治療不當者易復發(fā), 臨床上首次的診斷及治療尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)的手術(shù)方法往往無法追蹤至第三鰓裂瘺管內(nèi)瘺口并完整切除瘺管,術(shù)后易復發(fā), 其復發(fā)的主要原因為鰓裂瘺管內(nèi)瘺口殘留。廣東省陸豐市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科自2010年以來, 采用食道鏡下經(jīng)內(nèi)瘺口導管染色輔助的手術(shù)方法共治療6例第三鰓裂瘺管患者, 取得了滿意的療效, 現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例中, 男3例, 女3例。年齡2～22歲, 平均10.3歲。病史2～6年, 平均5.8年。4例為初次手術(shù),2例為術(shù)后復發(fā)患者。5例為右側(cè)發(fā)病, 1例為左側(cè)發(fā)病。所有患者均表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀, 4例初診患者均在胸鎖乳突肌前緣下部發(fā)現(xiàn)外瘺口, 其余2例則出現(xiàn)手術(shù)切口處皮膚潰爛, 均出現(xiàn)不同程度的流膿。所有患者術(shù)前均予抗感染控制感染, 術(shù)前頸部CT或MR掃描均提示為頸側(cè)的瘺管, 其中有3例行食道吞鋇X線檢查, 發(fā)現(xiàn)頸側(cè)有條索狀的高密度影延伸至梨狀窩。術(shù)后病理檢查均證實為鰓裂瘺管。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉。待全麻起效后,患者取仰臥位懸頭位, 經(jīng)口腔置入食道鏡, 在病灶同側(cè)黎狀窩仔細尋找到內(nèi)瘺口, 經(jīng)食道鏡引導下, 將硬膜外麻醉導管逐步插入內(nèi)瘺口, 并經(jīng)導管將亞甲藍注射液注入內(nèi)瘺管, 退出食道鏡并固定導管。頸部消毒鋪巾, 初次手術(shù)患者于外瘺口周圍做梭形切口, 并與胸鎖乳突肌前緣平行, 緊貼瘺管管壁進行分離, 并沿導管及藍染的瘺管組織追蹤至梨狀窩處的內(nèi)瘺口, 將瘺管完整切除, 并修復內(nèi)瘺口處缺損；對于術(shù)后復發(fā)患者則采用選擇性頸清掃手術(shù)后方法, 將瘺管與其周圍的疤痕組織整塊切除。術(shù)后每天換藥, 術(shù)后一周拆線。

2 結(jié)果

隨診12～24個月, 平均18個月。6例患者全部Ⅰ期愈合,所有病例均未見復發(fā)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶, 纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹, 一個半月后自行恢復。

3 討論

第三鰓裂瘺管在臨床上較為罕見, 其外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣的下部, 瘺管穿過頸闊肌深面, 在頸動脈后方沿迷走神經(jīng)上行, 越過舌下神經(jīng), 在舌咽神經(jīng)或莖突咽肌的下方,穿過舌骨與喉上神經(jīng)之間的甲狀舌骨膜止于梨狀窩的內(nèi)口處［2］。由于第三鰓裂瘺管的外瘺口與第二鰓裂瘺管的外瘺口位置大致相同, 因此診斷第三鰓裂瘺管應(yīng)依靠瘺管行經(jīng)途徑或內(nèi)瘺口來判斷。瘺管的行經(jīng)途徑只有在手術(shù)時方能確定, 故尋找并辨別內(nèi)瘺口是術(shù)前確診第三鰓裂瘺管的關(guān)鍵。第三鰓裂瘺管的內(nèi)口位于梨狀窩, 位置比較深在, 正常狀態(tài)下難于發(fā)現(xiàn)。我們采用在全麻下經(jīng)食道鏡尋找內(nèi)瘺口的方法, 所有六例患者均可找到內(nèi)瘺口, 成功率達100%。由于在全麻狀態(tài)下, 患者咽部及食管開口的肌肉組織較為松弛, 而且硬性食道鏡有足夠的長度和寬度, 可將內(nèi)瘺口周圍的粘膜皺襞撐開, 從而有利于內(nèi)瘺口的暴露。

在傳統(tǒng)的手術(shù)方式中, 通常在術(shù)前經(jīng)外瘺口注射亞甲藍液起到標志瘺管的作用, 可幫助術(shù)者辨認瘺管。但既往植入瘺管或注射亞甲藍液都是經(jīng)過外瘺口注入, 由于瘺管存在粘連或瘢痕等因素, 亞甲藍液往往無法到達瘺管遠端和內(nèi)瘺口［3］。作者采用經(jīng)內(nèi)瘺口置入導管并同時注射亞甲藍液的方法, 一方面利用導管的硬度盡可能置入瘺管深處, 可清晰的標志瘺管的內(nèi)瘺口和內(nèi)段；另一方面可防止亞甲藍液外溢至周圍組織而影響手術(shù)視野。術(shù)中由外瘺口往內(nèi)瘺口追蹤瘺管, 極為容易發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺口, 從而保證術(shù)中將瘺管完整切除。本組六例病例術(shù)中均完整切除瘺管并修補內(nèi)瘺口缺損處, 術(shù)后無一例復發(fā), 取得良好效果。

第三鰓裂瘺口的行程較長, 途徑頸部重要的神經(jīng)和血管, 在手術(shù)分離和追蹤瘺管時, 應(yīng)注意避免損傷與其相毗鄰的頸內(nèi)動脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和喉上神經(jīng)。內(nèi)瘺口導管和染色標志, 可避免在追蹤瘺管的過程中迷失方向, 同時可以防止切除范圍擴大損傷周圍結(jié)構(gòu)。在本組病例中, 有1例發(fā)生左側(cè)暫時性的聲帶麻痹, 考慮術(shù)中牽拉喉返神經(jīng)所致, 無發(fā)生其他嚴重的并發(fā)癥。對于復發(fā)性的第三鰓裂瘺管, 由于瘺管反復感染, 瘢痕形成, 瘺管可能與頸動、靜脈、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)粘連, 手術(shù)強行分離容易導致?lián)p傷。我們采用分區(qū)性頸清掃的手術(shù)方式, 術(shù)中首先充分暴露好瘺管周圍的頸內(nèi)外動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)并妥善保護, 即可徹底的切除瘺管及其周圍瘢痕組織, 又可有效的避免損傷鄰近重要結(jié)構(gòu)［4］。

總之, 食道鏡下經(jīng)內(nèi)瘺口導管染色輔助手術(shù)是治療第三鰓裂瘺管的有效方法。

［1］ 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(第2版).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 609-612.

［2］ 楊明思, 吳 峰.不完全性第三鰓裂內(nèi)瘺管食管稀鋇造影診斷及臨床價值.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2008,14(1): 39-41.

［3］ 陳良嗣,宋新漢,張思毅,等.擇區(qū)性頸清掃術(shù)治療復發(fā)性鰓裂畸形.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2011,25(2): 51-53.

［4］ 覃麗玲,吳旋,蘇振忠,等.功能性頸清掃術(shù)治療復發(fā)第3鰓裂瘺管15例臨床分析.新醫(yī)學, 2009,40(4): 235-237.

；516500 廣東省陸豐市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科