高華琴 申屠英琴

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院國際保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

腦出血煩躁患者置入PICC的問題與護理對策

高華琴 申屠英琴

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院國際保健中心VIP病房，浙江杭州 310009

探討腦出血煩躁患者置入PICC時和置管后出現(xiàn)的問題及對策，增強護理人員對高危導管的安全意識和應對能力。該組患者因煩躁不合作，在PICC置管時出現(xiàn)穿刺置管困管、誤入肱動脈、送管時導管內(nèi)回血等問題；置管后發(fā)生導管異位、導管滑脫、導管斷裂等問題。加強護理人員操作培訓，置管前全面風險告知、合理使用鎮(zhèn)靜藥物，置管后強調(diào)注意事項、妥善固定導管是減少上述問題發(fā)生的有效措施。

腦出血；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；護理

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管 (peripherally inserted centralcatheters，PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，適用于中長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年患者輸液[1]，目前已廣泛應用于臨床。腦出血是常見的顱腦疾病，發(fā)病期間由于顱內(nèi)高壓，臨床常出現(xiàn)意識不清、煩躁等癥狀，給PICC置管帶來一定的困難，置管后易出現(xiàn)導管斷裂、滑脫等并發(fā)癥。該研究探討了2012年6—12月281例腦出血煩躁患者置入PICC時和置管后出現(xiàn)的問題及護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

281例患者中，男159例，女122例，年齡 13～98歲，平均年齡59.5歲，使用非塞丁格法穿刺117例，超聲引導結合改良塞丁格法穿刺164例，患者分布于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、干部科、綜合病房、中醫(yī)康復科、腦科重癥監(jiān)護室等6個病區(qū)。

1.2 置管方法

操作方法參照美國靜脈輸液協(xié)會有關PICC的操作規(guī)則[2]和浙江省護理中心制定的PICC操作程序[3]。導管材料：153例采用美國巴德三向瓣膜式PICC，規(guī)格4Fr；128例采用美國BD非三向瓣膜式PICC,規(guī)格 5Fr。

2 結果

該組在PICC置管時出現(xiàn)穿刺置管困難4例、誤入肱動脈1例、送管時導管內(nèi)回血5例，通過藥物鎮(zhèn)靜及更換穿刺部位后穿刺置管成功；置管后發(fā)生導管異位6例、導管滑脫7例、導管斷裂3例，分析上述問題的相關原因，改進護理措施，積極預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 相關問題的原因分析與對策

3.1 置管時問題的原因分析與對策

3.1.1 穿刺置管困難 該組4例患者穿刺置管困難，均采用超聲引導結合改良塞丁格法穿刺，其中2例患者因不合作，多次穿刺失敗，根據(jù)醫(yī)囑使用安定針10 mg，肌肉注射，15 min后穿刺成功；2例患者多次送管失敗，其中1例患者送管至25 cm受阻，改成對側偏癱側肢體穿刺置管成功。另1例患者因對側安裝起搏器，改為頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功。

該組患者穿刺置管困難均與患者意識不清、煩躁不安有關。建議穿刺前全面評估患者，躁動不合作者慎重選擇PICC置管，根據(jù)醫(yī)囑可在置管前15～20 min使用藥物鎮(zhèn)靜，如安定針5～10 mg，靜脈或肌肉注射。氣管插管或切開者置管前先清理呼吸道，以免痰液污染無菌區(qū)域或因痰液阻塞引起劇烈咳嗽，增加上腔靜脈壓力，造成置管不順利。

3.1.2 誤入肱動脈 該組1例患者采用非塞丁格法在左肘部肱靜脈穿刺時誤入肱動脈，該患者嗜睡、略有躁動，當穿刺針進入血管時回血快且多，浸濕8 cm×8 cm紗布兩塊，放開止血帶，按壓穿刺鞘上方后回血減少，送管時無阻力，PICC置入深度52 cm。置管后患者感覺左上肢疼痛明顯，檢查穿刺部位無明顯滲血，用血管專用超聲儀檢查左上肢肱動脈，確診導管在肱動脈內(nèi)，予超聲引導下肘上貴要靜脈重新置管。

誤入動脈的原因與操作者穿刺置管的熟練程度，對動靜脈解剖結構、體外動靜脈血的色澤差異、回血快慢、送管時順暢程度的主觀判斷能力有關。不能確定導管是否在靜脈內(nèi)，最直觀的方法是借助血管專用超聲儀，能清晰地區(qū)分動靜脈及辨認血管內(nèi)的導管。一旦確定在動脈內(nèi)，建議立即拔除導管，按壓穿刺點10 min以上，以免發(fā)生局部血腫，選擇合適的靜脈重新穿刺置管。

3.1.3 送管時導管內(nèi)回血 該組5例患者在送管時出現(xiàn)導管內(nèi)回血，攝胸片后2例異位至腋靜脈，3例位置正常，但這3例患者均為呼吸機外控呼吸（1例氣管插管，2例氣管切開）。

導管內(nèi)回血與導管尖端所在靜脈內(nèi)的壓力有關，正常情況下，PICC導管尖端在上腔靜脈內(nèi)不會有回血。如胸腔壓增大（劇烈咳嗽、頻繁嘔吐、呼吸機外控輔助呼吸等），腫瘤或淋巴結腫大壓迫上腔靜脈，可導致上腔靜脈壓力增高引起導管內(nèi)回血；導管進入腋靜脈或其他胸壁小靜脈時，壓力增高，也可引起導管內(nèi)回血。因此在穿刺送管過程中遇導管內(nèi)回血，提示靜脈壓過高或導管尖端進入腋靜脈可能，建議調(diào)整體位后重新送管，用NS邊推注邊送管，以免發(fā)生堵管；穿刺前全面評估病情，胸腔內(nèi)壓過高者不宜行PICC穿刺。

3.2 置管后問題的原因分析和對策

3.2.1 導管異位 PICC導管尖端應放在上腔靜脈的下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處[4]。該組6例異位，其中2例異位至腋靜脈，通過調(diào)整不成功，將導管拉出至鎖骨下靜脈，修剪導管并更換連接器，作為中長導管使用，繼續(xù)輸液無明顯不適；3例異位至頸內(nèi)靜脈，在置管過程中使用血管專用超聲儀查看頸內(nèi)靜脈發(fā)現(xiàn)有導管影，因患者昏迷、氣管切開等原因不能配合轉頭動作，將導管拉出15 cm左右，助手用超聲探頭壓住頸內(nèi)靜脈處，操作者即重新送管，攝片后導管位置正常；1例異位至對側鎖骨下靜脈，并打圈反折，重新送管后仍在原位，即送放射科透視下調(diào)整成功。

PICC異位與靜脈選擇、置管長度的外測量方法、患者局部血管解剖變異、穿刺時患者體位、操作者送管技巧等因素有關[5]，腦出血煩躁者因不能配合轉頭及置管側肢體經(jīng)常改變位置，更易導致異位。送管過程中如遇阻力、導管內(nèi)自行回血或抽不到回血，通常提示導管有異位的可能，故置管后必須攝片明確導管頭端位置，以便及時調(diào)整。導管頭端不能到達上腔靜脈（如在腋靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈），確認回血正?？衫^續(xù)輸入非刺激性藥物，但建議作為中長導管使用（使用期限為＜49 d），以免發(fā)生其他導管相關并發(fā)癥。

3.2.2 導管滑脫 該組7例患者（3例淺昏迷狀態(tài)、3例嗜睡狀態(tài)、1例意識清楚）發(fā)生導管脫出，其中6例患者導管脫出5～28 cm不等，予修剪后更換連接器，繼續(xù)輸液；1例患者在更換上衣時將導管完全拉出至體外。

導管滑脫的原因為：導管外露過長；敷料潮濕松動；輸液接頭連接不當、穿刺側肢體過度活動；長時間滲血滲液，換藥頻繁；穿脫衣服不慎將導管拉出；意識不清者自行將導管拉出。建議導管脫出后若體內(nèi)仍＞15 cm以上者，可將外露端修剪后更換連接器，作為中長導管使用。為減少導管脫出的發(fā)生，置管后必須向患者或陪護交待清楚注意事項，尤其是翻身、擦身、更衣時，有躁動者加強保護性約束，正確妥善固定導管，建議家屬自制改良式衣袖套筒加以保護；導管外露過長及時修剪并更換連接器，以免導管進一步滑脫。

3.2.3 導管斷裂 導管斷裂分為體內(nèi)斷管和體外斷管兩種情況，該組3例患者均發(fā)生體外導管斷裂。1例因固定不妥，患者曲肘活動過度，將導管與連接器連接處折斷；1例因意識不清，上肢肌張力高，穿刺部位也正好在肘關節(jié)處，將導管與連接器連接處折斷；1例為煩躁患者用牙齒咬導管外露端造成斷管。體外斷管的處理：發(fā)現(xiàn)者立即將斷端體外部分反折固定或打結，以免使其滑入體內(nèi)，再修剪斷端后更換連接器即可；體內(nèi)斷管的處理：首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，通過透視明確位置，行靜脈切開取出導管。

腦出血患者引起導管斷裂的主要原因：患者意識不清，煩躁不安，上肢肌張力高，約束不當造成人為損壞；導管固定方法不當，如每次護理時將導管外露端放置在同一位置，患者多次曲肘活動使導管折損。對于意識不清者，建議在穿刺前告知家屬人為損傷造成的斷管風險，嚴密監(jiān)護置管側肢體的活動，尤其是躁動者必須保護性約束；肌張力高者宜選擇肘上超聲引導結合改良塞丁格法穿刺置管。

4 結語

PICC目前在臨床上已被廣大醫(yī)護人員和患者認可，為了減少PICC置管時和置管后并發(fā)癥的發(fā)生，建議嚴格掌握置管禁忌癥，尤其是意識不清伴煩躁不安的患者，較其他患者更易發(fā)生置管困難、誤入肱動脈、導管滑脫、導管斷裂等問題。因此，置管前向患者及家屬全面告知風險并簽署知情同意書，強調(diào)置管后注意事項，妥善固定導管顯得非常重要；同時需加強護理人員的操作培訓，提高對高危導管的安全意識和應對能力。

[1]趙銳祎.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管的置管護理新進展[J].護理與康復，2006,5（6）:420-422.

[2] Philpot P，Griffiths V.The peripherally inserted central catheter[J].Nurs Stand，2003，7(44)：39-46.

[3]王秀芳，趙雪紅.護理技術操作程序與質(zhì)量管理標準[M].杭州：浙江大學出版社，2O07：95-98.

[4]王建榮，蔡虻，呼濱，主編.靜脈治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：22.

[5]趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志，2009，44（6）:527-528.

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1674-0742（2013）05（c）－0073-02

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