趙 靜 張妮莉 金今花 郭冬梅 孔軍輝

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

現(xiàn)實(shí)社會(huì)醫(yī)患關(guān)系高度緊張，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理已日益成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者關(guān)注和重視的課題。醫(yī)療服務(wù)本身是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在對(duì)醫(yī)生來(lái)講是其職業(yè)生涯中的必須面對(duì)的考驗(yàn)，對(duì)患者來(lái)講更是其身體痊愈、獲得新生的巨大阻礙。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立防范風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的思想意識(shí)，保證醫(yī)療行業(yè)正常運(yùn)營(yíng)，保證患者獲得高療效、低風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。

1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念沒(méi)有明確、統(tǒng)一的界定。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家一般將醫(yī)療過(guò)程中的不良現(xiàn)象、不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘的可能性定義為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)院的各個(gè)工作部門(mén)、各個(gè)工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者擔(dān)心、醫(yī)生擔(dān)心、醫(yī)院擔(dān)心、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家也擔(dān)心。在醫(yī)療實(shí)踐中正確認(rèn)知和管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解除醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作人員的后顧之憂(yōu)，已經(jīng)成為亟待解決的問(wèn)題。

2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)特征

醫(yī)療過(guò)程中的不確定因素不一定具有危害性，有時(shí)因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，或者難以把握其出現(xiàn)的時(shí)機(jī)，無(wú)法及時(shí)消除或控制。認(rèn)清醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特征，有助于把握風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)消除其發(fā)生的可能性。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)強(qiáng)實(shí)踐、重經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及分析思辨能力，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員難以避免由于基礎(chǔ)不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足或思辨能力薄弱而導(dǎo)致失誤發(fā)生。而且醫(yī)務(wù)工作任務(wù)重、壓力大、責(zé)任要求高，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期處于緊張的狀態(tài)中，在提供診療服務(wù)的任何一個(gè)環(huán)節(jié)中都有可能由于自身的原因而發(fā)生診斷或治療失誤，由于失誤引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生是醫(yī)療過(guò)程中難以掌控的。再有，患者的疾病具有復(fù)雜性和變化性，而醫(yī)務(wù)人員面對(duì)不同患者、不同病情的時(shí)候，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)水平發(fā)展的局限性，很難做到萬(wàn)無(wú)一失。此外，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療效果期望過(guò)高，當(dāng)主觀愿望與現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生差距時(shí)，如果患者及其家屬不能認(rèn)識(shí)結(jié)果，可能采取不當(dāng)方式解決矛盾而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，醫(yī)院的各個(gè)工作部門(mén)、各個(gè)工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可以說(shuō)只要是醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的地方，就有可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后果不利

風(fēng)險(xiǎn)意味著損失的可能性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不僅可能給患者帶來(lái)傷害，同時(shí)也可能造成醫(yī)院不必要的損失。有研究表明，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的后果主要集中于發(fā)生各種不良事件或不安全事件，以及給醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)療行業(yè)等帶來(lái)?yè)p失等負(fù)面影響[1]。從過(guò)去發(fā)生的許多醫(yī)療事件中，我們可以看到由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員工作管理不到位、核心醫(yī)療制度沒(méi)有落實(shí)等往往容易使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)以至于導(dǎo)致嚴(yán)重的責(zé)任事故?，F(xiàn)在社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的關(guān)注程度和期望值越來(lái)越高，這意味著醫(yī)院一旦處理不好一般風(fēng)險(xiǎn)，就有可能發(fā)生更大的危機(jī)[2]。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案差異大

疾病的發(fā)生和發(fā)展是復(fù)雜多變的，不可避免地受到患者自身因素和客觀環(huán)境的影響。由于患者的個(gè)體差異性，相同的疾病可能會(huì)有不同的臨床癥狀與個(gè)體感受，疾病轉(zhuǎn)歸也因人而異，不盡相同，使得許多診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不確定性難以準(zhǔn)確把握。同時(shí)患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可能帶來(lái)的損害的承受能力也不同，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)后果存在個(gè)案差異。例如，藥品的使用中可能會(huì)產(chǎn)生副作用，對(duì)于體質(zhì)較好的患者來(lái)說(shuō)可能不那么容易受到影響，而體質(zhì)較差的患者受到的影響會(huì)相對(duì)顯著。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性

風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于現(xiàn)實(shí)客觀事件的不確定性以及人們對(duì)其認(rèn)識(shí)的局限性，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)亦如此。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，其發(fā)生時(shí)間的不確定性，無(wú)法判斷整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中何時(shí)會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果也無(wú)法確定，亦無(wú)法事先判斷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失程度。因此，雖然知道醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的確客觀存在，但卻無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)知其何時(shí)何處出現(xiàn)，并可能會(huì)導(dǎo)致怎樣的損害后果的產(chǎn)生。正是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的這種總體上的必然性與個(gè)體上的偶然性的統(tǒng)一，構(gòu)成了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性。

隨著社會(huì)的發(fā)展，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)積累的成果使醫(yī)生在建議患者選擇診療措施前對(duì)部分診療措施的風(fēng)險(xiǎn)做出預(yù)測(cè)，但這種預(yù)測(cè)僅反映預(yù)測(cè)結(jié)果的發(fā)生概率，是否發(fā)生也僅在診療過(guò)程結(jié)束后才見(jiàn)分曉[3]。也就是說(shuō)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所具有的不確定性還可以進(jìn)一步分解為風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度的不確定、風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生的不確定以及風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致結(jié)果的不確定性等。

2.5 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防難度大

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)很大的行業(yè)，有許多不可控或不可預(yù)知的因素。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，但還不可能達(dá)到盡善盡美的程度[4]。上述所說(shuō)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的不確定性也正是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以有效預(yù)防的主要原因。隨著經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能水平的提高，醫(yī)生的能力也會(huì)相應(yīng)改善，但在面對(duì)復(fù)雜多變的疾病時(shí)，同樣無(wú)法做到規(guī)避所有風(fēng)險(xiǎn)從而保證完美的治療效果。且醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展可能在一定程度上能夠降低風(fēng)險(xiǎn)，但各種高新技術(shù)在投入使用之初，往往帶來(lái)更多難以預(yù)測(cè)和防范的風(fēng)險(xiǎn)。

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

任何事物的產(chǎn)生與發(fā)展都是內(nèi)因、外因共同作用的結(jié)果，對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其內(nèi)因主要來(lái)源于風(fēng)險(xiǎn)主體即醫(yī)患雙方，外因則主要來(lái)源于醫(yī)患雙方所處的外部環(huán)境，包括政策、法律環(huán)境和社會(huì)輿論環(huán)境等。

3.1 內(nèi)部原因

醫(yī)患雙方作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中起決定作用的主體，兩者共同影響著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和發(fā)展。在日益增多的醫(yī)療糾紛中可以看到，患者及家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)相當(dāng)有限。而作為在醫(yī)療活動(dòng)中起相對(duì)主導(dǎo)作用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，他們承擔(dān)著管理和控制風(fēng)險(xiǎn)的重任。兩者的差異正是引起醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要內(nèi)部原因。

3.1.1 醫(yī)患雙方認(rèn)知差異大

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)相對(duì)專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，一般人很難掌握醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)?；挤接捎谌狈︶t(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、對(duì)醫(yī)療行為的期望值過(guò)高、醫(yī)患雙方溝通不足，或者疾病給患者造成的不良情緒等均使患者及其家屬難以客觀看待醫(yī)療效果的不盡如人意、藥品和器械可能帶來(lái)的不良反應(yīng)等。由于上述原因?qū)е箩t(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知也存在極大差異。

3.1.1.1 醫(yī)患雙方掌握信息量差異大 醫(yī)療信息包括當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)水平和局限、疾病癥狀及轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療收費(fèi)等方面的信息。醫(yī)務(wù)工作人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)教育和培訓(xùn)，全面的認(rèn)識(shí)和把握了相應(yīng)的醫(yī)療信息，在診療過(guò)程中，經(jīng)常處于相對(duì)的主導(dǎo)地位；而患者由于受知識(shí)水平的限制，往往對(duì)醫(yī)療技術(shù)的局限性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)醫(yī)療技術(shù)期望過(guò)高、同時(shí)對(duì)醫(yī)療的不可預(yù)測(cè)和不可控制等特征缺乏認(rèn)識(shí)[5]，醫(yī)患雙方掌握的信息數(shù)量與質(zhì)量均存在著明顯的差異。

3.1.1.2 醫(yī)患雙方對(duì)結(jié)果預(yù)期差異大 醫(yī)患雙方在許多問(wèn)題上認(rèn)識(shí)有差距，有時(shí)這種差距相當(dāng)明顯，甚至可能截然相反，醫(yī)患雙方對(duì)于醫(yī)療結(jié)果的預(yù)期就不盡相同。由于具備專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員一般對(duì)疾病發(fā)展的復(fù)雜性和多樣性有比較深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有相對(duì)保守和客觀的預(yù)期。而患者就醫(yī)總是希望有好的結(jié)果，對(duì)疾病的愈后心理期望較高，一旦期望落空，就會(huì)導(dǎo)致的心理落差和情感激化。

3.1.2 醫(yī)患雙方溝通不順暢

醫(yī)患之間有效的溝通不僅要求醫(yī)務(wù)人員向患者正確地告知病因、病情和治療方案，還要將相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的費(fèi)用以及醫(yī)患雙方的權(quán)益等予以講解，并且醫(yī)生還應(yīng)根據(jù)患者病程的變化，動(dòng)態(tài)更新醫(yī)療信息。然而在現(xiàn)實(shí)中，很多時(shí)候由于缺乏溝通技巧，醫(yī)患之間的溝通并不盡如人意，溝通不順暢，醫(yī)患之間的信息便無(wú)法有效傳達(dá)。溝通不暢會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方在信息互換和情感交流中均受阻，一旦雙方有分歧就可能引發(fā)嚴(yán)重的后果。

3.1.3 醫(yī)患雙方信任危機(jī)

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種最需要安全感的行業(yè)，醫(yī)患之間的信任是這一行業(yè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的保證。以前在百姓眼里，醫(yī)生是救死扶傷的白衣天使，醫(yī)生在患者面前具有絕對(duì)的權(quán)威，患者一般很信任醫(yī)生并且具有良好的依從性。而近年，隨著眾多醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面事件的發(fā)生及報(bào)道傳播，使得醫(yī)務(wù)人員的形象在人們看來(lái)逐漸發(fā)生顛覆。醫(yī)患之間的信任度急速下滑，醫(yī)患的信任危機(jī)不僅影響到醫(yī)療秩序，同時(shí)也給患者帶來(lái)傷害。

醫(yī)患間信任的的缺失無(wú)疑是可怕的，試想，如果患者因?yàn)椴恍湃吾t(yī)生而不敢看病，醫(yī)生因?yàn)楹ε嘛L(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)后果而不敢上班，久而久之將會(huì)引發(fā)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)鏈的全面坍塌。

3.2 外部原因

國(guó)家的政策、法律和社會(huì)輿論是導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在和發(fā)生的重要外部原因。它們作為醫(yī)患關(guān)系所處外部環(huán)境的重要構(gòu)成因素，在醫(yī)患這對(duì)相對(duì)矛盾主體的關(guān)系中發(fā)揮著重要作用。

3.2.1 政策法律有待完善

一些針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的國(guó)家法律、法規(guī)的頒布和實(shí)施使人們維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)[6]，在醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行過(guò)程中，能相對(duì)提高警惕。有研究表明，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)院經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)血的教訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了一整套保障醫(yī)療安全的行之有效的制度，對(duì)減少和避免事故、差錯(cuò)，避免醫(yī)療糾紛具有十分重要的作用[7]。由于效力的有限性，許多相關(guān)的醫(yī)院規(guī)章制度并沒(méi)有能夠有效施行，政策法律的完備性還有待進(jìn)一步提高。政策、法律不完善使得醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中為了規(guī)避己方責(zé)任而難以與對(duì)方形成互相信任的合作關(guān)系，增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)率。

3.2.2 社會(huì)媒體負(fù)面炒作

近年，醫(yī)療行業(yè)備受媒體關(guān)注，公正客觀的報(bào)道能帶來(lái)正確的輿論導(dǎo)向，對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和職業(yè)道德、緩解醫(yī)患矛盾、維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益起到積極的作用。而現(xiàn)實(shí)某些媒體基于自身的利益需求，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的不客觀報(bào)道，渲染不滿(mǎn)情緒，誤導(dǎo)社會(huì)輿論和公眾認(rèn)知，帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。這種媒體的誤導(dǎo)使醫(yī)患之間的不信任不斷增加，醫(yī)患矛盾逐漸激化，在客觀上造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的增加[8]。

4 降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的策略要點(diǎn)

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定完備的識(shí)別與防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害后果可以說(shuō)是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重心。

4.1 完善相關(guān)制度，健全法制環(huán)境

在醫(yī)療實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任，督促各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)，嚴(yán)格、完備的制度環(huán)境是提高醫(yī)務(wù)人員自我監(jiān)督、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的有力保障。全面完善、落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，健全的法制環(huán)境將是保障醫(yī)療服務(wù)有序進(jìn)行的關(guān)鍵，加大政府管理職能的行使力度，改進(jìn)管理系統(tǒng)，完善政策法律，結(jié)合醫(yī)院的部門(mén)規(guī)章制度，以立法的方式對(duì)醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施明確的強(qiáng)制性規(guī)范，切實(shí)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生命健康的安全。

4.2 倡導(dǎo)健康輿論，正確引導(dǎo)公眾

公眾通過(guò)新聞媒體知曉事件或問(wèn)題，并會(huì)按照其對(duì)各種問(wèn)題的重視程度調(diào)整自己對(duì)這些問(wèn)題重要性的看法，這是傳媒的影響力。因此，新聞媒體的正確報(bào)道、健康輿論是正確引導(dǎo)公眾，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，營(yíng)造良好輿論氛圍的關(guān)鍵，更是在緩解醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程中的又一保障。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善醫(yī)療服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，制定明確有效的管理措施并執(zhí)行到位，有效杜絕醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量中存在的隱患，從管理角度減少出現(xiàn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)、醫(yī)療技術(shù)水平低下引起誤診誤治、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷淡等誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因，從而減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

從醫(yī)生的角度來(lái)說(shuō)，要樹(shù)立對(duì)患者強(qiáng)烈的責(zé)任感、使命感，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，除了為患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，還要努力保證醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的安全性，減少差錯(cuò)和事故的發(fā)生，為患者提供安全、放心的醫(yī)療服務(wù)。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，重建醫(yī)患信任

每名醫(yī)生都希望患者參與醫(yī)療決定和鼓勵(lì)患者遵從診療計(jì)劃，利用掌握的、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和采用患者可理解的溝通方式而獲得患者的信任和理解是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的關(guān)鍵[9]。建立了良好的醫(yī)患溝通，重建醫(yī)患間的相互信任，使醫(yī)患成為醫(yī)療服務(wù)中的合作者，既建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系，更可以有效地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

5 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是阻礙醫(yī)院和諧發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)有序進(jìn)行的重要原因，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院管理工作的重點(diǎn)之一。正確的認(rèn)識(shí)與分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少其發(fā)生的可能性，將有助于維持正常的醫(yī)療秩序，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，提高醫(yī)療服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

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