文娛 柯秀芬 許東偉

靜脈藥物調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)將原來分散在病區(qū)治療室開放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用液體，集中由專職的技術(shù)人員在萬級潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級潔凈的操作臺上進(jìn)行配置［1］。它肩負(fù)著臨床靜脈輸液配置的重任，是為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的平臺之一。目前藥師在PIVAS的工作雖已取得一定成績，但PIVAS提供的藥學(xué)服務(wù)尚待全面展開?，F(xiàn)將PIVAS的工作模式進(jìn)行總結(jié)，并提出新理念供同道參考。

1 目前PIVAS的審方模式

1.1 審核溶媒 如:硫辛酸注射液600 mg+5%GS100 ml靜脈滴注，硫辛酸注射液是水溶性和脂溶性代謝抗氧化物，具有雙硫鍵，是較強的抗氧化劑［2］。溶媒只能選擇生理鹽水，禁忌與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍。

1.2 審核給藥劑量 如:依達(dá)拉奉注射液60 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，說明書推薦一次給藥劑量為30 mg，劑量過大，不良反應(yīng)發(fā)生率增加。

1.3 審核給藥途徑 如:注射用腺苷鈷胺靜脈滴注給藥，該藥又稱腺苷輔酶維生素B12，化學(xué)名為5，6-二甲基苯并咪唑基-5-脫氧腺嘌呤核苷基鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一［3］。只能肌內(nèi)注射給藥，維生素B12和葉酸在體內(nèi)處于一種動態(tài)平衡，靜脈用藥可導(dǎo)致致葉酸的減少，使兩者失衡。

1.4 審核藥物配伍 如:轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液+10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈滴注，二者配伍，可能產(chǎn)生沉淀。維生素C與維生素K1配伍，臨床上較為常見維生素K1有氧化作用，而維生素C具有還原性，二者配伍可產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，療效降低或消失［4］。

2 藥師在PIVAS開展臨床藥學(xué)工作的局限性

2.1 審方內(nèi)容的不完整性 藥師往往只考慮一組輸液中藥物配伍的合理性，而忽視多組輸液連續(xù)滴注過程中可能發(fā)生的配伍禁忌。目前PIVAS所審核的醫(yī)囑只涉及患者的靜脈用藥部分，且不是每一個患者的全部靜脈用藥都發(fā)到PIVAS。審方時忽視了臨床醫(yī)囑的完整性，沒有連續(xù)、完整的思維。只能斷章取義，審核患者一天的靜脈用藥醫(yī)囑。

2.2 審方欠缺全面化PIVAS藥師在審核輸液醫(yī)囑時尚無法查閱患者的完整信息，無法給予個體化用藥指導(dǎo)。如兒科用藥，兒童的體重、年齡不明，無法審核劑量的準(zhǔn)確性;老年用藥，肝腎功能不明，是否有基礎(chǔ)疾病，無法確定用藥的準(zhǔn)確性;腫瘤患者，無法判斷化療的療程及患者的療效，不能監(jiān)測化療方案的合理性。

2.3 缺少對臨床的用藥指導(dǎo) 藥師機械的執(zhí)行工作任務(wù)，只保證配置藥物的準(zhǔn)確性，缺少工作主動性及積極性。藥物配置后，沒有交代臨床一些藥物使用的特殊性。如:蔗糖鐵，需避光;如依達(dá)拉奉需在規(guī)定時間輸注，30 min滴完;如紫杉醇需在順鉑前給藥，因為順鉑對細(xì)胞色素P450的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致紫杉醇的血漿清除率下降，加重紫杉醇的毒性反應(yīng)［5］。

2.4 與臨床醫(yī)護(hù)人員缺少溝通 不少醫(yī)師認(rèn)為藥師對其處方合理性的質(zhì)疑對其工作的干預(yù)，這是因雙方互不了解，缺少交流所。

2.5 缺少臨床思維能力 藥師由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，只能以說明書為依據(jù)，審核處方的合理性。在審方時，應(yīng)以藥物治療的臨床思維為指導(dǎo)，從疾病(病因、評估)、患者(一般情況、疾病史、手術(shù)史、用藥史)、藥物(治療藥物的分類、藥效學(xué)、藥動學(xué)、劑型與給藥方式、劑量、不良反應(yīng)、相互作用)3個方面綜合分析患者的給藥方案是否合理［6］。

3 PIVAS提供藥學(xué)服務(wù)的新理念

3.1 完善審方系統(tǒng) 安裝合理用藥監(jiān)測相關(guān)軟件，不斷促進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，審核全部醫(yī)囑。PIVAS可利用相關(guān)軟件查詢患者的全部用藥信息，如可在醫(yī)囑上增設(shè)體重一欄(尤其是新生兒藥物劑量折算的重要參數(shù))，更好地協(xié)助藥師審核臨床醫(yī)囑，提高工作效率及質(zhì)量［7］。

3.2 加強與臨床藥師的合作 臨床藥師已是醫(yī)生、患者、護(hù)士聯(lián)系的紐帶，在PIVAS實際工作中，由于臨床藥師了解患者病情，因此可與臨床藥師合作，全面審核患者的全部用藥，這樣有利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正患者口服和靜脈用藥的重復(fù)用藥以及不合理的藥物配伍。且臨床藥師工作具有連續(xù)性，可連續(xù)審核患者若干天的醫(yī)囑甚至是整個用藥過程，這將有助于糾正臨床頻繁換藥及用藥療程過長等不合理用藥現(xiàn)象。藥師若要做好對患者的個體化用藥指導(dǎo)僅依據(jù)醫(yī)囑是不夠的，因此也需要臨床藥師深入臨床一線，了解患者的相關(guān)信息。

3.3 與醫(yī)生多交流、多溝通 藥師應(yīng)定期歸納、總結(jié)和分析在PIVAS發(fā)現(xiàn)的臨床不合理用藥問題，反饋給臨床一線以避免同類問題重復(fù)發(fā)生。由于臨床經(jīng)驗欠缺，藥師要善于溝通，向醫(yī)生請教臨床醫(yī)學(xué)知識，這就要求藥師要富有親和力、善于控制情緒，保持性格和心境的穩(wěn)定，這樣才能融入醫(yī)生團(tuán)隊，展開合作。

3.4 培養(yǎng)臨床思維能力PIVAS開展工作不能僅僅依據(jù)說明書，這樣會使藥學(xué)知識得不到發(fā)展，思想狹隘。脫離患者具體情況的審方思維需盡快改進(jìn)。在PIVAS的常規(guī)審方中藥師僅依據(jù)處方信息審核藥物應(yīng)用的合理性，但有時需結(jié)合患者的病情及輔助檢查結(jié)果等相關(guān)信息，才能為臨床提供進(jìn)一步的合理用藥指導(dǎo)。藥師應(yīng)深入理解藥物結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、劑型與功能(含藥動學(xué))的關(guān)系，建立藥學(xué)思維;深入理解藥物不良反應(yīng)、不良相互作用特點及其發(fā)生機制，建立臨床藥學(xué)思維;深入學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)，建立臨床治療思維［8］。

4 小結(jié)

PIVAS構(gòu)建了藥師與臨床密切聯(lián)系的有效平臺，建立了藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境，為充分發(fā)揮藥師作用及臨床藥學(xué)工作的開展提供了很好的切入點。隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展，PIVAS的工作理念也需要進(jìn)一步更新。PIVAS應(yīng)從“促進(jìn)”臨床輸液的合理使用盡快發(fā)展到“參與”。

［1］ 李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核結(jié)果.中國藥房，2010，21(13):1205-1206．

［2］ 唐果，張蕾，曹秀堂.α-硫辛酸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的Meta分析.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9(1):12-15．

［3］ 王志良，冷健，崔紅燕.腺苷鈷胺的臨床應(yīng)用進(jìn)展.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2006，20(2):122-125．

［4］ 馮娟，蔣昆，王婧雯.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析與干預(yù).西北藥學(xué)雜志，2012，27(1):77-78．

［5］ 陳雪英，胡守紫.應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合順鉑治療肺癌的護(hù)理.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，9(9):1481-1482．

［6］ 王元，楊懿，朱斌.臨床思維指導(dǎo)下的癌痛藥物治療.中國藥房，2012，23(10):943-945．

［7］ 湯磊，李智平.兒科靜脈藥物配置的問題及藥師的作用.兒科藥學(xué)雜志，2011，17(6):55-56．

［8］ 李忠東，劉敏，趙志剛.臨床藥師建立“三種思維”的體會.藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(5):335-337．