何水云

UA/NSTEMI(不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死)是一種常見的急性冠狀動脈綜合征之一，通常(但并非總是)由冠心病所致，并可增加心性死亡和心肌梗死的風(fēng)險。UA/NSTEMI定義為心電圖上ST段壓低或明顯的T波倒置和(或)壞死標(biāo)志物陽性，沒有ST段抬高，但有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(胸部不適或心絞痛)［1］。UA/NSTEMI病變復(fù)雜，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣，且預(yù)后具有多方向性，即可演變?yōu)榉€(wěn)定性心絞痛，也可惡化為急性心肌梗死或缺血性猝死等。循證護(hù)理(EBN)的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)(EBM)［2］。循證護(hù)理實(shí)踐是審慎、詳實(shí)地運(yùn)用各種原理、研究資料來為個體或群體的患者做出護(hù)理診斷［3］。循證護(hù)理是以科學(xué)為依據(jù)，以臨床實(shí)踐中的問題為基礎(chǔ)，將護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，患者的價值和愿望，三者結(jié)合起來，能為我們制定出完整的護(hù)理方案。我們心血管內(nèi)科一年來對UA/NSTEMI患者進(jìn)行了循證護(hù)理實(shí)踐，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2012年10月，我院心血管病區(qū)所有確診或可疑的UA/NSTEMI患者126例，其中男72例，女54例，年齡36～84歲不等，以60～70歲年齡組多見(占66%)，診斷為UA的81例，診斷為NSTEMI的45例。

1.2 循證問題 主要包括UA/NSTEMI的定義、臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因和機(jī)制，初步評估與處理、風(fēng)險分層與評估、藥物治療、臨床檢查與冠脈造影等。

1.3 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)以上問題，以中、英文關(guān)鍵詞循證護(hù)理，UA、NSTEMI、ACS(急性冠狀動脈綜合征)等，在心血管網(wǎng)、中國醫(yī)院知識倉庫等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)148篇，并參閱第六版內(nèi)科學(xué)、2006年心臟病學(xué)實(shí)踐等專業(yè)書籍。

1.4 分析評價文獻(xiàn) 科室組織護(hù)理人員利用業(yè)余學(xué)習(xí)時間分批培訓(xùn)有關(guān)循證護(hù)理方面的知識講座，掌握循證護(hù)理的理論和方法，由資深的護(hù)理人員對文獻(xiàn)的證據(jù)級別、研究的科學(xué)性、結(jié)論的可靠性、臨床的可行性等問題進(jìn)行綜合分析和評價，并結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者具體情況等，最后確定結(jié)論。通過分析相關(guān)文獻(xiàn)得知，UA/NSTEMI是病因和臨床表現(xiàn)相似但嚴(yán)重程度不同的密切相關(guān)的情況，其NSTEMI區(qū)別與UA的是，NSTEMI缺血嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以致能夠檢測到心肌損害的標(biāo)志物［1］。UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)多樣，預(yù)后具有多方向性，即可演變?yōu)榉€(wěn)定性心絞痛，也可惡化為急性心肌梗死或缺血性猝死等。

1.5 循證護(hù)理實(shí)踐 針對UA/NSTEMI的病情變化特點(diǎn)，我們采取了以下護(hù)理干預(yù)。

1.5.1 病情判斷 UA/NSTEMI病情變化較快，若近期內(nèi)心絞痛發(fā)作程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)均增加，發(fā)作時間在15 min以上，含化硝酸甘油效果欠佳，則有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時描記心電圖，及時向醫(yī)生報(bào)告病情，重視某些促發(fā)因素，如心律失常、情緒激動、低血壓、高血壓、貧血、胰島素反應(yīng)、甲亢、肺梗塞、高齡、心力衰竭等。

1.5.2 一般護(hù)理 飲食選擇低膽固醇、低脂肪、低熱量飲食，避免過飽餐，忌煙酒，避免勞累，保證足夠的睡眠，注意了解患者的精神狀態(tài)，保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，保持大小便通暢。

1.5.3 檢查與護(hù)理 在緩解期應(yīng)描記一份靜息的心電圖，以便與發(fā)作時描記的心電圖相對比，禁止作運(yùn)動試驗(yàn)，監(jiān)護(hù)時要特別注意生命體征的變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理，必要時一面處理一面通知醫(yī)生。

1.5.4 治療中的有關(guān)問題及護(hù)理 在靜脈應(yīng)用硝酸甘油過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，嚴(yán)格控制輸液速度，防止過快導(dǎo)致低血壓休克、頭痛、惡心等不良反應(yīng)，確保治療效果。對發(fā)作頻繁而嚴(yán)重者，持續(xù)靜點(diǎn)硝酸甘油由5～10 μg/min速度開始，每5 min增加5 μg//min，直至心絞痛控制或血壓降低10%為止。UA/NSTEMI多發(fā)生在后半夜或凌晨，為保持此期間的血藥濃度，應(yīng)遵醫(yī)囑讓患者在后半夜時按時服藥，加強(qiáng)巡視。一旦發(fā)現(xiàn)患者有心前區(qū)不適或心絞痛發(fā)作，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。

2 結(jié)果

運(yùn)用循證護(hù)理的理念，我們對126例UA/NSTEMI患者進(jìn)行了循證護(hù)理，取得滿意的效果，未出現(xiàn)死亡病例，我們對患者及其家屬進(jìn)行了滿意度調(diào)查(包括護(hù)理環(huán)境、護(hù)理技術(shù)水平、護(hù)理人員素質(zhì)及健康教育等)，滿意度由原來的84.6%提高到98.4%，護(hù)理人員的整體素質(zhì)得到提高。

3 討論

3.1 UA/NSTEMI的最常見的發(fā)病原因是由于粥樣硬化斑塊破裂，進(jìn)而引發(fā)一系列導(dǎo)致冠狀動脈血流減少的病理過程，其次是由于冠狀動脈某一段局灶性強(qiáng)烈痙攣所致［1］，還有一些其他原因，如冠狀動脈夾層、復(fù)發(fā)性UA等。UA/NSTEMI系最常見的急性冠狀動脈綜合征之一，它病變復(fù)雜，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)多樣性，預(yù)后具有多方向性，此類患者應(yīng)及時住院治療，有條件要在冠心監(jiān)護(hù)室(CCU)中進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療［4］。因此了解該類疾病的有關(guān)知識，加強(qiáng)對此類患者的觀察及護(hù)理，及時控制一些促發(fā)因素，可使病情穩(wěn)定。

3.2 我們在護(hù)理工作中應(yīng)用循證護(hù)理的理念，針對UA/NSTEMI這一常見病癥，廣泛查找和評價實(shí)證，選用最佳證據(jù)，制定出全面、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)方案，使護(hù)理人員的主觀能動性被調(diào)動起來，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的積極性，拓寬了知識面，團(tuán)隊(duì)精神與協(xié)作氛圍提高，合理性和先進(jìn)性有效地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，最大限度地滿足患者的各種需求［5］。我們的研究表明:循證護(hù)理可以顯著降低UA/NSTEMI發(fā)生猝死的風(fēng)險，提高患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度，充分調(diào)動護(hù)理人員的積極性與主動性，社會效益良好，值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

［1］ 顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:91-170．

［2］ 張宏，朱光君.循證護(hù)理研究進(jìn)展．國外醫(yī)學(xué)，護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(4):155-156．

［3］ 林媛，蒲莉.循證護(hù)理資料的檢索及臨床應(yīng)用．國外醫(yī)學(xué)，護(hù)理學(xué)分冊，2002，21(6):247-250．

［4］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀．第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:230-239．

［5］ 侯桂華.心血管介入治療護(hù)理細(xì)節(jié)操作要點(diǎn)與護(hù)理質(zhì)量安全管理規(guī)范．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:59-65．