李甦

沖動(dòng)控制障礙病理心理機(jī)制與精神分析相關(guān)性的探討

李甦

[1] 李叢培.司法精神病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 施琪嘉.現(xiàn)代康復(fù)雜志，2000，4(11):31-34.

[3] 精神與行為障礙分類.人民衛(wèi)生出版社,1994:167.

[4] 羅伯特.厄薩諾.精神分析治療指南.北京出版社,2000：16.

[5] 理查德.沃雷姆.弗洛伊德.北京：昆明出版社,1991.

136000 吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院

沖動(dòng)控制障礙是一種少見(jiàn)的無(wú)清楚合理動(dòng)機(jī)的而反復(fù)出現(xiàn)的精神障礙，是指在過(guò)分強(qiáng)烈欲望的驅(qū)使下，采取某些不正常行為，這些行為系社會(huì)規(guī)范所不容或給自己造成危害，其行為的目的僅僅為了獲得心理上的滿足或解除精神上的緊張感?；颊咦苑Q行為帶有沖動(dòng)性無(wú)法控制。盡管沖動(dòng)控制障礙還有很多問(wèn)題需要揭示和探討，但沖動(dòng)控制障礙一個(gè)精神醫(yī)問(wèn)題，作為其臨床上表現(xiàn)出的現(xiàn)象學(xué)特征，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者的意見(jiàn)還是一致的。歸納起來(lái)有以下5條：①患者知道他的行為是不好的、不符合常規(guī)的，總是極力加以控制，總是歸于失敗，即難以控制。②行為本身沒(méi)有明顯的外在的目的，如偷竊和縱火，既不為了經(jīng)濟(jì)價(jià)值，也不是為了報(bào)復(fù)和發(fā)泄私憤，也沒(méi)有政治目的。③行為實(shí)施前，心情緊張或不快感愈來(lái)愈強(qiáng)烈。④行為過(guò)程中患者體會(huì)到如釋重負(fù)的快感或者行為本身會(huì)帶給患者極大的心理滿足感。⑤反復(fù)發(fā)生，在發(fā)作間期患者沒(méi)有明顯的精神障礙。⑥不包括偏離正常的性欲和性行為。本文意在充分認(rèn)識(shí)收集癖的特征，并對(duì)其病理心理機(jī)制與精神分析相關(guān)性進(jìn)行探討。

病歷摘要：患者王某，男性，35歲，大學(xué)畢業(yè)，職員，未婚。10年前開(kāi)始去廢品市場(chǎng)購(gòu)買舊鐘表、字畫(huà)、瓷器；7年前父母相繼去世，患者突然撿些不被常人理解的廢品回家，如破水壺、破布條、破汽車輪胎等，堆放于床上，患者則安然于床上；有時(shí)遇到想撿之物不便撿取時(shí)，必須想法設(shè)法重新?lián)旎兀绔@至寶；1年前患者與相處了7個(gè)月的女朋友分手后，撿物現(xiàn)象更為嚴(yán)重，所撿之物由屋內(nèi)堆至院中、房上，乃至掛于樹(shù)上，患者面對(duì)所撿之物，欣悅自得，如獲至稀世之寶，并且家中有案板不用，用撿來(lái)的案板，為了存放所撿之物，用動(dòng)遷房換到了偏遠(yuǎn)的平房。工作效率一直無(wú)影響。

精神檢查：患者意識(shí)清楚，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)?；颊叻Q：“父母去世后，看著東西就想撿，撿的東西不一定有用，撿回來(lái)看著高興，因?yàn)閾鞏|西和家中太亂是戀愛(ài)失敗的原因之一，也和身份不符合，但不撿不舒服，撿東西的想法真難以控制。雖有時(shí)穿用所撿之物，但與性興奮無(wú)關(guān)”。在病房?jī)?nèi)仍趁機(jī)收集饅頭、破報(bào)紙、毛巾、鞋、襪子，稱：“撿著這些東西就像抱著大姑娘似地，能得到安慰，高興無(wú)比”。

本病例的臨床癥狀特點(diǎn)：①無(wú)清楚合理的目的動(dòng)機(jī)，7年來(lái)反復(fù)、持續(xù)收集各種物品。②收集前帶有強(qiáng)烈的精神渴求和緊張感，隨即付諸實(shí)施，其行為帶有沖動(dòng)性，無(wú)法控制。1982年有學(xué)者指出這類障礙實(shí)質(zhì)上是一種帶有病理性意向的綜合征[1]。③收集后有輕松感、滿足感。收集后難以割舍，滿足本人心理上的需求。④大部分無(wú)使用價(jià)值、觀賞價(jià)值。⑤收集物占滿房間、院落以致影響觀瞻和戀愛(ài)，患者的此非適應(yīng)性的收集行為，按其性質(zhì)特點(diǎn)看可歸屬于意向(沖動(dòng))控制障礙的類別之內(nèi)，按其表現(xiàn)方式特點(diǎn)診斷為“收集癖(Collectomania)”。

病理心理機(jī)制: 弗洛伊德精神分析學(xué)說(shuō)基本理論核心是：人的精神活動(dòng)可分為潛意識(shí)、前意識(shí)和意識(shí)。潛意識(shí),深藏于意識(shí)之后，是人類行為背后的內(nèi)驅(qū)力[2]。弗洛伊德把它形容成浮在海里而沉入海水中的冰山的主體部分，雖然我們意識(shí)不到潛意識(shí)的內(nèi)容，但我們大多數(shù)的動(dòng)機(jī)是潛意識(shí)的。潛意識(shí)的動(dòng)機(jī)在某種程度上影響著我們各方面的行為，人的重要行為表現(xiàn)是源于人們自己意識(shí)不到的動(dòng)機(jī)和內(nèi)心沖突。

本病例的特點(diǎn)是無(wú)清楚合理的目的動(dòng)機(jī)，一個(gè)大學(xué)生、一個(gè)公司職員為什么是他那個(gè)樣了，我們不妨從他的生長(zhǎng)經(jīng)歷挖掘一下潛意識(shí)的內(nèi)容。

患者的三個(gè)姐姐一致認(rèn)為他性格孤僻，要強(qiáng)，時(shí)而冷漠，時(shí)而激情四射。父母為了要個(gè)兒子吃了不少苦，患者是三代單傳，自幼備受溺愛(ài)，不幸的是在他8歲時(shí)父親患上精神分裂癥，固執(zhí)的認(rèn)為母親有外遇，患者非自己所親生，自此患者從被溺愛(ài)突然變成了被虐待，患者時(shí)常處于被打罵之中，母親姐姐只能隨從父親。成人后因父親是精神病，戀愛(ài)屢遭失敗。后來(lái)大姐又占用了母親留給自己結(jié)婚用的大房。所以他感到親情之愛(ài)不穩(wěn)定、淡薄和自私自利，在他父母去世后，他原來(lái)收集古董的愛(ài)好得到過(guò)分、畸形地發(fā)展，形成了病理性的收集行為。在患者的潛意識(shí)中將對(duì)所搜集物的眷戀，置換了他所匱乏的父母親情和男女情愛(ài)，患者不可控制搜集物品的行為實(shí)質(zhì)是一種潛意識(shí)的心理防御機(jī)制的表現(xiàn)。

那么沖動(dòng)控制障礙的定義是無(wú)清楚合理的目的動(dòng)機(jī)[3]，沒(méi)有動(dòng)機(jī)和目的的行為是不存在的，只是這種目的動(dòng)機(jī)具有沖突，被壓抑在潛意識(shí)里，沒(méi)被意識(shí)到。雖然感知不到，但并未消失，在一定條件下可通過(guò)某種轉(zhuǎn)換機(jī)制以病態(tài)的方式表現(xiàn)出來(lái)，因此，弗洛伊德認(rèn)為，心理障礙的原因不是來(lái)自意識(shí)，而是來(lái)自潛意識(shí)的矛盾沖突[4]。本病例中對(duì)所搜集物的眷戀和他所匱乏的父母親情和男女情愛(ài)就是患者沒(méi)被意識(shí)到的潛意識(shí)沖突,反復(fù)搜集過(guò)程的本身是潛意識(shí)的動(dòng)力對(duì)其情感和行為的影響。

沖動(dòng)控制障礙的分類和治療一直處于尷尬的境地，那么從本病例的特點(diǎn)來(lái)看,有潛在的、特別是壓抑的欲望和沖突、隱蔽的動(dòng)機(jī)(無(wú)清楚合理的目的動(dòng)機(jī))，病理性的防御機(jī)制和行為(難以控制的沖動(dòng)和搜集)。而精神分析的基本原理在于使?jié)撘庾R(shí)浮現(xiàn)至意識(shí)，所以應(yīng)由治療者的解釋來(lái)協(xié)助患者對(duì)自己的心理動(dòng)態(tài)與病情有所領(lǐng)悟，通過(guò)由自知力的獲得，了解自己的內(nèi)心，洞察、反思自己適應(yīng)困難的反應(yīng)模式，進(jìn)而改善自己的心理行為及處理困難的方式，強(qiáng)化自我，使行為能更大地適應(yīng)現(xiàn)實(shí)情況而不受本能的引導(dǎo)。本病例通過(guò)藥物及心理分析治療后，遠(yuǎn)期效果令人滿意。

分析性心理治療，其重點(diǎn)不止在于解除精神癥狀，而在于改進(jìn)患者對(duì)于現(xiàn)實(shí)的心理適應(yīng)方式，包括對(duì)內(nèi)如何處理自己的欲望要求，調(diào)節(jié)超我的適當(dāng)控制，以較有效的方式來(lái)應(yīng)付外界之現(xiàn)實(shí)的要求。即治療的范圍要包括內(nèi)在的精神，人際關(guān)系，現(xiàn)實(shí)的適應(yīng)。精神分析的最終目標(biāo)乃在促進(jìn)自我性格的成熟[5]。對(duì)“癖類”的沖動(dòng)控制障礙不妨一試，也許會(huì)有療效上的突破。

病因?qū)W的進(jìn)一步探討與治療：心理動(dòng)力學(xué)上，大部分的研究指出，這些病患多半有不愉快或失常的童年，而這種收集行為是為重拾童年時(shí)的失落感，所以這樣的行為象征性的滿足潛意識(shí)的沖動(dòng)、希望、或沖突，而這些沖動(dòng)或希望，可能是關(guān)于被虐待的事件，而收集的對(duì)象，則是為避免自我迷戀的形象分裂。而現(xiàn)象學(xué)的理論上，則認(rèn)為它是其他已知疾病的變異型，如有人認(rèn)為它是情感型疾病的一種不尋常的表現(xiàn)，因?yàn)榭箲n郁劑可以治療；也有人認(rèn)為與強(qiáng)迫癥類似，因?yàn)樗鼈兌紩?huì)對(duì)這種無(wú)法抗拒的沖動(dòng)，有ego-dsytonic(自我不認(rèn)同)的反應(yīng)，也會(huì)有行動(dòng)時(shí)的輕松感；也有人發(fā)現(xiàn)，他們常合并有進(jìn)食異常，特別是暴食癥。目前有人提出所謂情感類型疾病(affective spectrum disorder)，他們包含有偷竊狂、收集癖、強(qiáng)迫癥、進(jìn)食異常、情感型精神病、與注意力缺失癥候群等，他們常有共同的生理病理原因，可能是因?yàn)槲辶u色胺缺乏，對(duì)于五羥色胺類的抗憂郁劑有效。