高培剛 張晨陽(yáng) 荀俊峰 王國(guó)平 魏錦春

手榴彈投擲訓(xùn)練是軍事訓(xùn)練中的基礎(chǔ)訓(xùn)練科目，投彈訓(xùn)練致肱骨干骨折很常見(jiàn)，尤其在新兵入伍訓(xùn)練階段高發(fā)，多因準(zhǔn)備活動(dòng)不夠或動(dòng)作要領(lǐng)不正確所致。我院2009～2011年共收治投彈致肱骨骨折23例，采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方法，治療效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男22例，女1例;年齡16～20歲，平均18歲。受傷至入院時(shí)間2～10 h。骨折均為肱骨中、下段螺旋形骨折，其中粉碎性骨折7例。4例伴橈神經(jīng)損傷癥狀。所有患者均為新入伍1～2月的新兵。

1.2 治療方法 全部患者均采用臂叢麻醉，取前臂前外側(cè)切口，術(shù)中先找出橈神經(jīng)并注意保護(hù)，經(jīng)肱三頭肌外側(cè)頭與肱二頭肌間隙進(jìn)入，鈍性分開(kāi)肱肌顯露骨折端，盡量減少骨膜剝離及對(duì)骨折局部血運(yùn)的干擾，根據(jù)骨折情況給予牽引、復(fù)位，骨折復(fù)位后持骨器維持固定，因大多數(shù)骨折為長(zhǎng)螺旋形，可先用螺釘垂直于骨折線及骨折長(zhǎng)軸固定，以消除彎應(yīng)力及扭應(yīng)力，后將相應(yīng)長(zhǎng)度的鋼板(可預(yù)彎)放置于肱骨前外側(cè)面用螺釘固定，傷口常規(guī)放置引流管。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，橈神經(jīng)挫傷者使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。術(shù)后不用石膏固定，僅給予上肢懸吊帶固定，術(shù)后7～10 d開(kāi)始不負(fù)重下肘關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛練及上肢關(guān)節(jié)功能鍛煉至完全康復(fù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后X線片檢查復(fù)位滿(mǎn)意。本組隨訪5～15個(gè)月，平均10個(gè)月。所有骨折于9～23周內(nèi)獲得臨床愈合，平均16周。無(wú)骨不連，骨髓炎及畸形愈合。復(fù)查肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，4例并發(fā)橈神經(jīng)損傷的病例均于術(shù)中行橈神經(jīng)探查，顯示橈神經(jīng)均無(wú)斷裂，多為挫傷或牽拉傷，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，2例術(shù)后3個(gè)月、1例術(shù)后6個(gè)月橈神經(jīng)功能基本恢復(fù)，其中1例殘留輕度橈神經(jīng)功能障礙，本組無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的病例。鋼板取出時(shí)間為術(shù)后10～19個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有病例無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、移位，患肢功能恢復(fù)好。

2 討論

2.1 肱骨解剖及投彈骨折的特點(diǎn) 肱骨中下段分為三緣三面，三緣為內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣和前緣，三面為前內(nèi)側(cè)面、前外側(cè)面和后面。肱骨中下段骨折不愈合率較高，主要因素是此處骨折易損傷肱骨滋養(yǎng)動(dòng)脈。骨干部滋養(yǎng)動(dòng)脈于肱骨中1/3及中下1/3交界處的內(nèi)側(cè)進(jìn)入肱骨干，并且在皮質(zhì)內(nèi)走行。如果肱骨中段或中下段發(fā)生骨折，就很容易使?fàn)I養(yǎng)動(dòng)脈破壞，影響一側(cè)骨折端的血流供應(yīng)，導(dǎo)致骨折不愈合。其他因素有骨折復(fù)位差，固定不牢、術(shù)中骨膜剝離過(guò)多等都會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合。投彈是一項(xiàng)爆發(fā)性的高速度運(yùn)動(dòng)，由投彈引起的肱骨干骨折時(shí)有發(fā)生，原因是間接傳導(dǎo)暴力所致，其特點(diǎn)是骨折多為肱骨中、下段長(zhǎng)螺旋形不穩(wěn)定骨折，骨折端的移位主要是縱向的短縮移位和骨折遠(yuǎn)段向內(nèi)前方的成角移位，整復(fù)較容易，但維持復(fù)位固定較難。其X線片表現(xiàn)為長(zhǎng)螺旋形骨折，骨折線由外上后方斜向內(nèi)下前方，斷端輕度縱向短縮、旋轉(zhuǎn)移位。對(duì)投彈骨折發(fā)生機(jī)制國(guó)內(nèi)外學(xué)者有多種不同的分析和解釋?zhuān)琒akai K［1］等認(rèn)為投彈骨折多發(fā)生在手榴彈投擲過(guò)程中上臂的加速期和減速期，是由于三角肌和喙肱肌拮抗作用不平衡及肩、肘關(guān)節(jié)超常范圍活動(dòng)所致。骨折后斷端旋轉(zhuǎn)分離，近折端內(nèi)旋移位而遠(yuǎn)折端外旋移位。張世民等［2］通過(guò)分析肱骨投彈骨折的X線特征認(rèn)為，此類(lèi)骨折主要是由上臂加速期的內(nèi)旋扭力和縱軸壓縮力引起。分析投彈全過(guò)程的特點(diǎn)，我們認(rèn)為投彈時(shí)外展外旋肌群與內(nèi)收內(nèi)旋肌群的收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，肌肉收縮不同步，導(dǎo)致肱骨近段產(chǎn)生內(nèi)旋力矩和內(nèi)旋加速度而引發(fā)骨折。

2.2 肱骨投彈骨折的治療 肱骨投彈骨折的骨折線呈長(zhǎng)螺旋形，多有銳利的骨折端，手法整復(fù)難度大、復(fù)位易丟失、復(fù)位和制動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷的情況較多，以往多采用石膏及小夾板固定，小夾板固定時(shí)需經(jīng)常復(fù)查X線并隨之調(diào)整，且固定時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)應(yīng)用較少。另一種為懸垂石膏，主要利用重力牽引對(duì)抗肌肉收縮，對(duì)移位不明顯及較易整復(fù)的骨折有較好的效果，缺點(diǎn)是患者傷后2～3周內(nèi)必須取坐位或半坐位休息，以維持石膏的懸垂?fàn)恳饔?，骨折端易于體位改變時(shí)發(fā)生位移，石膏固定初期需經(jīng)常復(fù)查X線，通過(guò)掌、背側(cè)吊環(huán)予以調(diào)整，過(guò)程較為繁瑣，可造成較高地不愈合率，石膏固定4～6周X線檢查臨床愈合后方可行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉［3］，鍛煉時(shí)間較晚，患肢恢復(fù)慢。外固定支架存在固定不確實(shí)、針道感染、固定針穿過(guò)肌肉影響肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)、固定架體積大等缺點(diǎn)，穿衣服不方便等。而切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)簡(jiǎn)單、方便，LC-DCP鈦板采用鈦合金材料，可隨肱骨解剖形態(tài)預(yù)彎，鈦板與肱骨外側(cè)面貼敷好。術(shù)后患者不需任何外固定，早期即可行功能鍛煉，能夠更好地促進(jìn)骨折愈合及患肢的康復(fù)，便于恢復(fù)正常工作。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于短縮移位明顯、成角較大、骨折粉碎較嚴(yán)重的病例，采用切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定相對(duì)于保守治療具有縮短療程、減少痛苦的優(yōu)勢(shì)，并可以使患者減少住院時(shí)間及復(fù)診次數(shù)，盡快恢復(fù)到日常生活和工作中，因此切開(kāi)復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨干投彈骨折一種較為實(shí)用的治療方法。

2.3 預(yù)防措施 ①掌握科學(xué)的訓(xùn)練方法，嚴(yán)禁在疲勞狀態(tài)下訓(xùn)練，平時(shí)要加強(qiáng)肩部及上臂肌肉力量的訓(xùn)練。若訓(xùn)練后經(jīng)常出現(xiàn)不易緩解的上臂疼痛，局部腫脹，應(yīng)及時(shí)檢查治療，嚴(yán)禁帶傷訓(xùn)練。②掌握正確的投彈姿勢(shì)，投彈時(shí)應(yīng)以肩關(guān)節(jié)為主要轉(zhuǎn)動(dòng)中心，以上臂帶動(dòng)前臂，順序進(jìn)行，防止用蠻力。因材施教，對(duì)身體單薄體質(zhì)差的參訓(xùn)人員要適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)。③對(duì)參訓(xùn)官兵進(jìn)行運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和訓(xùn)練心理學(xué)教育，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)和技能，從思想上重視訓(xùn)練傷的預(yù)防，盡量克服參訓(xùn)人員的緊張情緒，做好心理疏導(dǎo)，減輕心理壓力;

［1］Sakai K，Kiriyama Y，Kimura H，et al.Computer simulation of humeral shaft fracture in throwing.J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1)∶86-90.

［2］張世民，劉大雄.投彈致肱骨螺旋骨折的形態(tài)特征及生物力學(xué)意義.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(2):109.

［3］孫榮華，劉大雄，吳曉峰，等.肱骨投彈骨折的特征和治療經(jīng)驗(yàn).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(4):229-230.