賈浩

下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療DVT的療效分析

賈浩

目的觀察經(jīng)導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓形成的療效。方法對29例下肢深靜脈血栓形成患者進行經(jīng)小隱靜脈置入溶栓導(dǎo)管聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療，共10～12 d。結(jié)果髂股靜脈完全再通率75%，總有效率100%，治療過程中未發(fā)生肺栓塞及出血并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈血栓形成再通率高且并發(fā)癥少。

下肢深靜脈血栓；導(dǎo)管溶栓術(shù)；下脛靜脈濾器植入術(shù)；療效分析

1 資料與方法

1.1一般資料 29例患者均進行血漿D-二聚體檢測聯(lián)合彩超及深靜脈逆行造影確診。其中男18例，女11例，年齡34～71歲，平均(49.3±2.1)歲，病程均<10 d。血栓位于左下肢23例，右下肢6例。發(fā)病因素：惡性腫瘤7例，外傷1例，妊娠3例，無明顯誘因者17例。

1.2治療方法

1.2.1下腔靜脈濾器置入 局麻下經(jīng)健側(cè)大腿根部股靜脈穿刺，DSA下行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否通暢，有無血栓，測量下腔靜脈寬度，定位雙側(cè)腎靜脈開口位置，隨后用專用推送器將Cordis Trapease濾器或Aegisy濾器放置在腎靜脈開口之下的下腔靜脈，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。其中，6例患者植入永久性濾器，23例患者植入可回收濾器。

1.2.2置管方法 根據(jù)彩超提示的血栓范圍、部位，于患肢外踝處切開小隱靜脈，經(jīng)小隱靜脈置入5FUnifuse溶栓導(dǎo)管，側(cè)孔長20 cm，置導(dǎo)管頂端于血栓末段，置管成功后即刻經(jīng)溶栓導(dǎo)管內(nèi)緩慢推入尿激酶20萬U，回病房后以4萬U/h經(jīng)微量泵持續(xù)泵入，6～8 h測定凝血酶原時間，根據(jù)纖維蛋白原指標(biāo)調(diào)整尿激酶泵入的速度。如纖維蛋白原低于1.0 g/L，或有出血并發(fā)癥，則停止溶栓治療。溶栓過程中若無出血現(xiàn)象，溶栓<48 h在DSA室行經(jīng)溶栓導(dǎo)管內(nèi)造影，若導(dǎo)管側(cè)孔部位血栓溶解，向后撤出部分溶栓導(dǎo)管。若溶栓效果較差，繼續(xù)溶栓24 h后向后撤出部分導(dǎo)管。溶栓7 d后再次造影，尿激酶總用量在400～480萬U。導(dǎo)管溶栓同時，給予低分子肝素4100 U皮下注射，2次/d，并予出院前3～5 d開始口服華法林，調(diào)整PT-INR在2.0～3.0。出院后均要求患者口服華法林抗凝6個月以上，穿醫(yī)用彈力襪。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀、體征完全消失，活動后無下肢疼痛，彩超檢查證實髂股靜脈再通無返流，患肢、健側(cè)肢體周徑差<1 cm。有效：癥狀、體征基本消失，站立時患肢有輕度水腫或無水腫，彩超檢查證實髂股靜脈部分再通，患側(cè)、健側(cè)肢體周徑差<2 cm。無效：治療前后患側(cè)肢體周徑無變化，癥狀未完全消失，下肢水腫明顯，彩超檢查證實髂股靜脈阻塞未見明顯改善。

2 結(jié)果

治療14 d后行血管彩超檢查，髂股靜脈完全再通21例，再通率75.0%(21/28)，部分再通7例，再通率25.0%(7/28)。臨床治愈21例，有效7例，總有效率100%。治療過程中均未發(fā)生肺栓塞。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床常見病，不僅發(fā)病率高，且其并發(fā)癥肺栓塞可導(dǎo)致患者死亡，據(jù)統(tǒng)計未經(jīng)治療的下肢深靜脈血栓患者約30%-50%會發(fā)生肺動脈栓塞，伴隨12%的病死率(Rutherford：vascular Surgery.6th ed.2143-2156)。下肢深靜脈血栓傳統(tǒng)的治療方法主要有抗凝、溶栓、取栓3大類?？鼓委煵荒苋芙庖呀?jīng)形成的血栓，只能作為輔助治療以及預(yù)防血栓形成再發(fā)。切開取栓效果確切，不足時創(chuàng)傷大，出血多，血栓不能完全取出及對血管內(nèi)皮及瓣膜的損傷。目前，除“股青腫”和“股白腫”需要手術(shù)取栓外，一般趨向于溶栓治療。溶栓治療優(yōu)于抗凝治療，但溶栓治療同時增加了臨床出血的風(fēng)險。并且溶栓藥物需要通過血液循環(huán)到達血栓部位才能發(fā)揮纖溶作用。經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入就很好的解決了溶栓藥物無法與血栓充分接觸并起作用的難點，同時避免了血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險。同時導(dǎo)管和導(dǎo)絲的物理性開通，部分解除了流出道梗阻，對血栓的溶解起到了促進作用，較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜[2]。

尿激酶是一種纖溶酶原直接激活劑，能直接作用于凝血塊表面的纖溶酶原形成纖溶酶發(fā)揮溶栓作用。據(jù)Meyerovilz[3]報道，當(dāng)尿激酶的劑量使溶栓有效率從53%提高到83%，并發(fā)癥從11%上升到43%。本組病例尿激酶日用量控制在50萬U以內(nèi)，總量控制在480萬U以內(nèi)，所有患者溶栓過程中未出現(xiàn)出血傾向及肺栓塞等并發(fā)癥。髂骨靜脈完全再通率達到75%，總有效率100%。下腔靜脈濾器植入能有效攔截下肢深靜脈血栓在溶栓過程中脫落，預(yù)防了肺動脈栓塞。國外研究表明，下肢深靜脈血栓導(dǎo)管溶栓聯(lián)合下強靜脈濾器植入術(shù)可以使肺栓塞的發(fā)生率下降到0%～6%[4]為避免置管溶栓過程中發(fā)生致死性肺栓塞的發(fā)生，下腔靜脈濾器置入是必須的。

[1] 張伯根.下肢深靜脈血栓形成治療和預(yù)后的幾個問題.中華普通外科雜志，2006,21(2)：81-83.

[2] Augustinos P， Ouriel K. Invasive approaches to treatment of venousthromboembdism. Circulation，2004,10(9)：127-134.

[3] (Meyerovitz MF. Drug variables in thrombolytic therapy(Review). Vasv Interv Radiol,1995,6(2):62-65.

[4] Gmenfild LJ， Proctor MC， Mich AA. Recurrent thromboembolism in patienta with～ella eava filters. J Vase Surg，2001，33(3)：510-514.

463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院普外三科

下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis of the lower limbs，DVT) 是臨床常見病，近期可出現(xiàn)肺動脈栓塞，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)深靜脈血栓后綜合征等并發(fā)癥，其致殘率高且為猝死的重要原因。所以一經(jīng)確診應(yīng)及早進行有效治療。隨著近年來導(dǎo)管溶栓術(shù)、腔靜脈濾器植入術(shù)等介入技術(shù)的進展，DVT的治愈率不斷提高。2011年11月至2012年11月我院對29例下肢深靜脈血栓患者采用下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓進行治療，療效確切，現(xiàn)報告如下。