楊賢杰

無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療40例腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床療效分析

楊賢杰

目的探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的臨床療效。方法回顧性分析我院普外科于2007年7月至2012年6月采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療40例腹股溝復(fù)發(fā)疝。其中28例患者行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù);8例患者行超普疝修補(bǔ)裝置(UHS)修補(bǔ);4例患者行PHS無張力修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果40例患者切口均一期愈合,無出現(xiàn)切口感染。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留4例,陰囊積液2例,經(jīng)治療后痊愈。本組患者隨訪4個(gè)月至5年,均無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝具有療效確切、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),值得在基礎(chǔ)外科推廣應(yīng)用。

腹股溝復(fù)發(fā)疝;無張力疝修補(bǔ)術(shù);臨床療效

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者40例,其中男36例,女4例,年齡49～67歲,平均58歲;直疝11例,斜疝29例,均為單側(cè);術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月至26年;1次復(fù)發(fā)35例,2次復(fù)發(fā)4例,3次復(fù)發(fā)1例;首次術(shù)式為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)者38例,無張力疝修補(bǔ)者2例;合并前列腺增生11例,慢性支氣管炎12例,慢性便秘9例。

1.2修補(bǔ)材料與手術(shù)方法 28例患者行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)(采用網(wǎng)塞補(bǔ)片裝置,由成型補(bǔ)片和圓錐充填網(wǎng)塞組成);8例患者行超UHS修補(bǔ);4例患者行PHS無張力修補(bǔ)術(shù)(采用預(yù)成形立體裝置,由圓形下層網(wǎng)片、網(wǎng)狀圓柱體、上層網(wǎng)片組成)。15例采用局部麻醉,25例采用連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)選擇原手術(shù)切口,切開并去除原手術(shù)區(qū)皮膚瘢痕組織,盡量將原有的層次解剖出來,切開腹外斜肌腱膜,向下游離見腹股溝韌帶,向上游離見聯(lián)合腱,仔細(xì)分離進(jìn)入腹股溝管,尋找疝囊。找到疝囊分離至疝環(huán)后,若能游離腹膜前間隙,可植入U(xiǎn)HS或PHS。若不能游離腹膜前間隙,依照患者疝囊的大小決定是否切除,小疝囊可不必切除,大疝囊可進(jìn)行橫斷或部分切除,縫合疝囊頸并適當(dāng)修整。關(guān)閉殘端后將填充物與尖部殘端縫合一針固定,疝囊內(nèi)翻置入內(nèi)環(huán)口內(nèi),并與內(nèi)環(huán)口外腹橫筋膜間斷縫合。游離精索后,在精索深面展平補(bǔ)片,其縱軸平行于腹股溝韌帶,并固定于腹橫肌腱弓、聯(lián)合腱、髂恥束、腹股溝韌帶上?？p合腹外斜肌腱膜,再造外環(huán),縫合切口,術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫切口6～24 h。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢抗生素2 d。

2 結(jié)果

40例患者切口均一期愈合,無出現(xiàn)切口感染。手術(shù)時(shí)間為45～90 min,平均(49.59±5.56)min。住院時(shí)間為5～9 d,平均(6.32±1.01)d。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留4例,陰囊積液2例,經(jīng)治療后痊愈。本組患者隨訪4個(gè)月至5年,均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腹股溝復(fù)發(fā)疝的原因包括患者自身因素,比如高齡、前列腺增生、慢性便秘、長期吸煙史、慢性咳嗽等疾病,還有醫(yī)源性因素:傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)式本身存在局限性,將不同解剖層次腱膜和肌肉一起縫合產(chǎn)生較大張力,組織愈合差,內(nèi)環(huán)口未作適當(dāng)減小,疝囊未能高位結(jié)扎等,以及術(shù)后切口并發(fā)感染,此外還與醫(yī)師的縫合技術(shù)、修補(bǔ)材料、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[3,4]。

腹股溝復(fù)發(fā)疝再手術(shù)存在一定困難,筆者在本組手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)已有不同程度的破壞,其中9例患者之前修補(bǔ)的聯(lián)合肌腱不能與腹股溝韌帶緊密愈合,而且可見部分萎縮形成瘢痕組織,無抗張力作用; 8例患者其腹橫筋膜比較薄弱無法再次修補(bǔ)。若仍使用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)肯定仍將有高復(fù)發(fā)率。本資料28例采用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù),優(yōu)點(diǎn)是避免分離瘢痕組織,顯露潛在小缺損,加強(qiáng)直疝三角處及內(nèi)環(huán)的缺損,術(shù)后復(fù)發(fā)率低。4例采取PHS術(shù)式,PHS材質(zhì)為完全不可吸收的聚丙烯單絲編織的網(wǎng)孔材料,不適于細(xì)菌的隱藏,而多形核粒細(xì)胞能夠自由出入,因此具有抗感染能力,其下層圓形補(bǔ)片恰能在腹橫筋膜后將恥骨肌孔全面覆蓋,從根本上解除疝復(fù)發(fā)的根源,療效確切。本組中有2例無張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的手術(shù),由于粘連較嚴(yán)重,腹膜前間隙遭破壞,疝囊游離較困難,我們采用網(wǎng)塞疝環(huán)充填法,平片植入精索后,網(wǎng)塞植入內(nèi)環(huán)口處,由此減少不必要的解剖和游離。UHS具有良好的組織相容性,排斥反應(yīng)輕,對于無法網(wǎng)塞或PHS者,可考慮選用UHS,8例患者采取UHS療效也較滿意。

關(guān)于腹股溝復(fù)發(fā)疝再手術(shù),我們的臨床體會是：①條件允許下手術(shù)時(shí)間選擇在原手術(shù)6個(gè)月后,因?yàn)榇藭r(shí)粘連部分吸收,組織水腫已消退,解剖層次較為清楚[5]。②原修材料原則上無需取出,若是有礙修補(bǔ),可用電刀修剪即可。③關(guān)鍵是找準(zhǔn)疝囊,患者的原有結(jié)構(gòu)和解剖層次大部分不清楚,必需分離進(jìn)入腹股溝管,仔細(xì)尋找疝囊,囑患者咳嗽有助于尋找。④解剖必需精細(xì),網(wǎng)塞平片、UHS和PHS外層補(bǔ)片的固定要確切,下緣要固定在恥骨梳韌帶和腹股溝韌帶上,上緣固定于腹外斜肌腱膜和腹橫肌腱弓的交界緣,補(bǔ)片超過并固定于恥骨面和恥骨結(jié)節(jié)1.0 cm。

[1] 唐健雄,陳革,黃磊,等.上海地區(qū)腹股溝發(fā)病情況的初步流行病學(xué)調(diào)查.上海:中華醫(yī)學(xué)會第14屆全國外科學(xué)術(shù)會議論文匯集,2001:70-71.

[2] Eklund A, Rudberg C, Leijowmark CE, et al. Recurrent inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing laproscopic and Lichtenstein repair. surg Endosc,2007,21:634-640.

[3] 唐健雄.無張力疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)者的相關(guān)因素.臨床外科雜志,2006,14(11):686-687.

[4] 中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案).中國實(shí)用外科雜志,2008,29(1):60.

[5] 趙寶勤,劉廣昕,劉現(xiàn)明,等.復(fù)發(fā)腹股溝疝的無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床分析.醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(1):57-59.

515100 廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院普外科

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的一大弊端是腹股溝疝術(shù)后存在高復(fù)發(fā)率,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%[1],復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療是困繞基層醫(yī)院普外科醫(yī)生的難題。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是近年來開展的新技術(shù),具有創(chuàng)傷小、符合人體解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)發(fā)率低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已經(jīng)成為治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的主要方法[2]。我院普外科于2007年7月至2012年6月采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療40例腹股溝復(fù)發(fā)疝,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。