張安明

先天肛門閉鎖伴舟狀窩瘺手術(shù)治療體會

張安明

目的總結(jié)肛門閉鎖伴舟狀窩瘺手術(shù)。方法會陰肛門成形術(shù)同期瘺縫扎術(shù)治療肛門閉鎖伴舟狀窩瘺34例。結(jié)果術(shù)后患者肛周感染8例;1例會陰體感染，導(dǎo)致直腸陰道一穴肛。瘺管復(fù)發(fā)2例，觀察半年，1例再次手術(shù)。余患者均一期治愈。術(shù)后并發(fā)肛門狹窄繼發(fā)巨結(jié)腸，反復(fù)小腸結(jié)腸炎，死亡1例。結(jié)論先天性肛門閉鎖伴舟狀窩瘺是常見的先天性肛門畸形。目前國內(nèi)治療手術(shù)方法很多，包括會陰部瘺管后切開肛門成形術(shù)，會陰瘺管切除術(shù)、會陰肛門成形術(shù)，兩期會陰肛門成形術(shù)，球拍式切口瘺管剝除術(shù)等，各有優(yōu)缺。我院行會陰肛門成形術(shù)同期瘺縫扎術(shù),效果理想。

肛門閉鎖伴舟狀窩瘺；會陰肛門成形術(shù)；同期瘺縫扎術(shù)

1 資料與方法

1.1一般資料 全組34例女嬰，手術(shù)年齡3 d至8個(gè)月。外瘺口全部位于舟狀窩部，直徑約0.1～0.8 cm.有10例患兒瘺管細(xì)小、腹脹明顯、嘔吐頻繁、排便困難出現(xiàn)早，于新生兒期手術(shù)；19例患兒2～3個(gè)月出現(xiàn)排便困難和輕度腹脹，5例6個(gè)月后癥狀明顯即手術(shù)治療。術(shù)前28例做經(jīng)瘺管直腸盲端造影，32例做彩超經(jīng)肛穴處探查直腸盲端距肛穴距離。盲端距肛穴小于1 cm者29例；1.5～1 cm者5例。

1.2手術(shù)方法 會陰肛門成形術(shù)[1]患兒采用截石位或俯臥位，于肛穴處做一“X”切口，盡量多保留皮下組織，不損傷皮下血管網(wǎng)，于皮下淺層括約肌中心分開，找到直腸盲端，緊貼直腸先游離后壁及側(cè)壁，勿損傷恥骨直腸肌，前壁沿探針先游離瘺管及前壁(必要時(shí)先切開直腸盲端或注射生理鹽水后再行前壁游離)，勿損傷陰道壁.切斷瘺管近陰道側(cè)縫扎。游離后直腸自然脫出肛穴，最好達(dá)0.5 cm以上，做直腸盲端肌層皮下固定，“十”字切開直腸盲端與皮膚縫合。術(shù)后置肛管。

2 結(jié)果

術(shù)后患者肛周感染8例，1例會陰體感染，導(dǎo)致直腸陰道一穴肛。瘺管復(fù)發(fā)2例，觀察半年，1例再次手術(shù)。余患者均一期治愈。全組隨診6個(gè)月至7年，均無大便失禁及污便。33例無肛門狹窄。1例術(shù)后未堅(jiān)持?jǐn)U肛，7年后肛門狹窄繼發(fā)巨結(jié)腸，反復(fù)小腸結(jié)腸炎，死亡。

3 討論

先天性肛門閉鎖伴舟狀窩瘺多數(shù)屬低位肛門直腸畸形。直腸盲端通過恥骨直腸肌，肛門外括約肌發(fā)育較好，手術(shù)效果好。目前國內(nèi)治療手術(shù)方法很多，包括會陰部瘺管后切開肛門成形術(shù)，會陰瘺管切除術(shù)、會陰肛門成形術(shù)，兩期會陰肛門成形術(shù)，球拍式切口瘺管剝除術(shù)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院行會陰肛門成形術(shù)同期瘺縫扎術(shù)，效果理想。

盲端距肛穴小于1 cm者可采用截石位; 盲端距肛穴大于1 cm者可采用俯臥位(有利于加骶尾切口)。不切開會陰體，保留會陰體皮膚完整性，不會造成因會陰體切開瘢痕愈合對成年分娩的不利影響，更重要是避免了會陰體感染，消失，造成一穴肛局面，再次手術(shù)修復(fù)困難較大。

由于瘺管不做剝除，簡單游離切斷近陰道側(cè)縫扎，手術(shù)簡單、方便，尤其針對新生兒期患兒瘺管細(xì)、組織脆弱，可保護(hù)皮下血管網(wǎng)，減少皮下組織過多破壞，有利于瘺口修補(bǔ)成功。瘺管不切除亦符合目前瘺管及盲端有括約肌應(yīng)保留的新觀點(diǎn)[2]。

經(jīng)瘺管后切開肛門成形術(shù)[3]，比較簡單，但必須選擇瘺口粗大，年齡較大，瘺管上皮覆蓋好，直腸盲端靠近肛穴患兒，效果理想;對年齡小，尤其新生兒不適用，原因?yàn)樾g(shù)后易感染、會陰體消失、瘢痕化。

出現(xiàn)肛門回縮、會陰體消失致一穴肛，必須二次手術(shù)；二次手術(shù)操作十分困難。故一期手術(shù)成功十分重要。瘺管復(fù)發(fā)可以觀察半年，不好再手術(shù)。術(shù)后護(hù)理對于手術(shù)成功也是至關(guān)重要。全組患者，術(shù)后肛門感染率25%。加強(qiáng)肛門護(hù)理，術(shù)后晚進(jìn)食對于控制肛門感染有一定作用[4]。

肛門狹窄是肛門術(shù)后遠(yuǎn)期最主要并發(fā)癥。常規(guī)擴(kuò)肛可以解決。擴(kuò)肛時(shí)間多于術(shù)后2周開始，有肛周感染者適時(shí)延遲一周。本組一例患兒因未堅(jiān)持?jǐn)U肛致肛門狹窄引起繼發(fā)性巨結(jié)腸，反復(fù)小腸結(jié)腸炎，器官中毒損傷，以致衰竭死亡。故肛門術(shù)后隨診十分重要。

[1] 張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué).2003年版.浙江科學(xué)技術(shù)出版社:832.

[2] 張金哲,潘少川,黃澄如.實(shí)用小兒外科學(xué).2003年版.浙江科學(xué)技術(shù)出版社:826.

[3] 黎介壽,吳孟超,劉貴林.小兒外科手術(shù)卷.人民軍醫(yī)出版社,1996:171.

[4] 金百祥.小兒外科學(xué).寧夏人民出版社,1991:153.

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