王蘭香 彭強(qiáng) 潘賽英 柯杰

惡性心律失常院前急救治療的研究

王蘭香 彭強(qiáng) 潘賽英 柯杰

目的對(duì)院前急救時(shí)在心肺復(fù)蘇、除顫基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胺碘酮抗惡性心律失常進(jìn)行研究。方法2008年1月至2011年6月急性心肌梗死(AMI)的患者共90例，對(duì)搶救結(jié)局以及胺碘酮引起的不良反應(yīng)進(jìn)行研究。結(jié)果90例患者中有80例經(jīng)過積極搶救成功，其中39例予胸外按壓，氣管插管等心肺復(fù)蘇成功，41例經(jīng)心肺復(fù)蘇無效，立即予電擊除顫，并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療，10例無效死亡。其中8例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，低血壓2例，心動(dòng)過緩4例，房室傳導(dǎo)阻滯2例。低血壓患者經(jīng)過升壓治療后，血壓恢復(fù)，其余患者經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀逐漸恢復(fù)。結(jié)論對(duì)出現(xiàn)惡性心律失常的患者在常規(guī)心肺復(fù)蘇、除顫的基礎(chǔ)上快速給予胺碘酮治療，能夠提高搶救成功率。

胺碘酮；惡性心律失常；院前急救；不良反應(yīng)

惡性心律失常又稱致命性心律失常，主要表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，從而引起一系列癥狀，并最終導(dǎo)致心源性猝死[1]。發(fā)生該心律失常的患者長期表現(xiàn)為心力衰竭、冠心病、心肌病等。惡性心律失常的發(fā)病急劇，病情嚴(yán)重，若不采取積極措施，死亡率極高[2]。因此，對(duì)于有長期慢性心血管疾病的患者，當(dāng)出現(xiàn)心肌梗死等病情惡化時(shí)，采取積極的措施，很有必要。我們?cè)谠呵皳尵刃募」Ｋ阑颊咧蟹e累了一定經(jīng)驗(yàn)，敘述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年6月因胸痛呼救我院急診科的患者，經(jīng)現(xiàn)場搶救診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的患者共90例，年齡范圍34～78歲，平均為(46.1±10.9)歲，其中男59例，女31例，從發(fā)病至搶救時(shí)間均在20 min～2 h。其中冠心病患者39例,心肌梗死患者35例,病毒性心肌炎患者13例,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全5例,肺栓塞2例。

1.2研究方法 接到急救電話后，院前急救人員立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行施救工作，具體為：立即進(jìn)行心電圖檢查，快速詢問病史及檢查癥狀，確診為AMI后予平臥位，吸氧，嗎啡鎮(zhèn)靜，建立靜脈通道，使用擴(kuò)血管藥物等基礎(chǔ)治療?？鼓委煟耗c溶阿斯匹林300 mg嚼服。持續(xù)監(jiān)測生命體征變化如心律、脈搏、呼吸和血壓，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征異常情況，必要時(shí)行除顫和心肺復(fù)蘇。當(dāng)出現(xiàn)有惡性心律失常情況時(shí)給予胺碘酮(法國賽諾菲)治療，具體為胺碘酮150 mg稀釋至10 ml于10 min靜脈注入。經(jīng)過上述立即搶救措施后，將患者轉(zhuǎn)入我院急救中心繼續(xù)治療。并記錄患者搶救成功情況，以及胺碘酮引起的不良反應(yīng)。

惡性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①單型性室性心動(dòng)過速，心律230次/min以上；②室性心動(dòng)過速，有進(jìn)一步發(fā)展成室撲或室顫的可能；③室性心動(dòng)過速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，患者表現(xiàn)為休克，心衰等；④多型性室性心動(dòng)過速；⑤特發(fā)性心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1搶救結(jié)局 90例患者中有80例經(jīng)過積極搶救，3 min內(nèi)搶救成功,其中39例予胸外按壓，氣管插管等心肺復(fù)蘇成功，41例經(jīng)心肺復(fù)蘇無效，立即予電擊除顫，并使用抗心律失常藥物胺碘酮搶救治療。10例患者經(jīng)積極搶救如心肺復(fù)蘇和電擊除顫，注射腎上腺素等，均無效死亡。分析由于惡性心律失常，心力衰竭，血液循環(huán)衰竭時(shí)間較長，心腦等重要器官缺血時(shí)間較長死亡。

2.2不良反應(yīng)情況 搶救成功的80例患者中有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，低血壓2例，心動(dòng)過緩4例，房室傳導(dǎo)阻滯2例。低血壓患者經(jīng)過升壓治療后，血壓恢復(fù)，其余患者經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀逐漸恢復(fù)。

3 討論

AMI發(fā)病急劇，病情嚴(yán)重，常出現(xiàn)心律失常，心源性休克等，這嚴(yán)重影響著患者的生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AMI患者中有近95%的患者出現(xiàn)不同程度的心律失常[3]。原因考慮由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平增高，心肌細(xì)胞生物電不穩(wěn)定性，常表現(xiàn)在6 h內(nèi)出現(xiàn)心律失常。其中以室性早博、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)較為常見，且病死率高。大部分的AMI患者死亡在1 h內(nèi)發(fā)生，其中90%出現(xiàn)室顫這種惡性心律失常。因此，對(duì)于急救患者，特別是AMI等易引起心律失常的患者，早期干預(yù)，防止惡性心律失常的發(fā)生有重要意義。

綜合心電圖可以持續(xù)監(jiān)測惡性心律失常的發(fā)生[4]。心臟疾病發(fā)病迅速,我們首先應(yīng)對(duì)該類患者進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)，以此作為心律失常的依據(jù),并采取對(duì)癥處理，挽救患者生命。因此，綜合心電監(jiān)護(hù)對(duì)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員診斷疾病、了解病情及對(duì)癥治療方面，起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，院前醫(yī)護(hù)人員，到達(dá)現(xiàn)場后，立即進(jìn)行心電圖監(jiān)測，就是這個(gè)目的。

胺碘酮是常用的抗心律失常藥物，短期內(nèi)給藥，可起到以下4種藥物作用：①競爭性受體阻滯；②鈣通道阻滯；③交感傳出纖維阻滯；④1a類藥物作用[5]。胺碘酮對(duì)于預(yù)防和控制惡性心律失常，特別是心肌梗死后的心律失常，有很好的效果，且對(duì)心肌有保護(hù)作用，可減少心肌梗死患者的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死的院前急救中，預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮藥物，不僅患者的惡性心律失常發(fā)生率明顯降低，而且減少除顫的次數(shù)，而且搶救成功率升高，較少出現(xiàn)不良反應(yīng)[3，6，7]。廖文權(quán)對(duì)40例惡性心律失?；颊?，在心肺復(fù)蘇、電除顫的基礎(chǔ)上聯(lián)合胺碘酮藥物治療，33例患者搶救成功,7例搶救無效死亡，認(rèn)為正確合理使用胺碘酮抗心律失常藥物是搶救成功的關(guān)鍵[8]。不僅如此，胺碘酮導(dǎo)致心律失常的可能性較其他抗心律失常藥物要小得多，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速的可能性低于同類藥物[9]。本研究觀察組預(yù)防性使用胺碘酮后，其惡性心律失常、除顫及死亡例數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也進(jìn)一步證實(shí)了胺碘酮預(yù)防心肌梗死患者心律失常的效果。

胺碘酮相對(duì)于其他抗心律失常藥物來說，不良反應(yīng)相對(duì)較少。主要有以下不良反應(yīng)：①竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯，并且阿托品不能對(duì)抗此不良反應(yīng)；②其次是可引起房室傳導(dǎo)阻滯；③偶可出現(xiàn)Q-T間期延長伴扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，該不良反應(yīng)常發(fā)生在低血鉀或者是使用延長QT間期的藥物；④以上不良反應(yīng)多發(fā)生在胺碘酮使用劑量過大，或是低血鉀患者，遇到此情況時(shí)，應(yīng)立即停藥或不使用胺碘酮藥物，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉(或乳酸鈉)或起搏器治療。同時(shí)糾正低血鉀，扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)展成室顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。該藥物的半衰期較長，不良反應(yīng)常持續(xù)約5～10 d。本研究觀察組預(yù)防性給予胺碘酮治療，有8例出現(xiàn)了不良反應(yīng)，頭暈乏力3例，低血壓1例，心動(dòng)過緩4例，房室傳導(dǎo)阻滯1例。低血壓患者經(jīng)過升壓治療后，血壓恢復(fù)，其余患者經(jīng)過對(duì)癥處理后，癥狀逐漸恢復(fù)。

總之，惡性心律失常在臨床中特別是院前急救中，較常見，且病死率極高。對(duì)于可能出現(xiàn)惡性心律失常的搶救患者，預(yù)防性給予胺碘酮治療，減少惡性心律失常的發(fā)生，減少死亡率，有重要意義。

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518000 深圳羅湖人民醫(yī)院急診科(王蘭香 彭強(qiáng) 柯杰);深圳南山人民醫(yī)院腫瘤科(潘賽英)