賀露露 陳 飛 王 閃 鮑瑞玲

1.河南省新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院一病區(qū)，河南新鄉(xiāng) 453000；2.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院檢驗科，河南新鄉(xiāng) 453000

1 一般治療

1.1 抗病毒治療

亞急性重癥肝炎患者多可監(jiān)測出病毒陽性，采用不同作用機制的抗病毒藥物治療亞急性重癥肝炎被報道是有效的，推測可能與阻斷肝炎病毒感染對肝臟細胞損傷有關(guān)，一方面抑制了病毒的復(fù)制，使病毒在細胞之間擴散過程減慢；另一方面，機體在肝炎病毒感染后會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，細胞毒性殺傷T細胞殺傷受感染肝細胞同時伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)，進一步對正常細胞造成打擊?？蛇x擇抗乙肝病毒藥物賀普丁，賀普?。蠢追蚨ǎ┦且环N核苷類似物，一直被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎的抗病毒治療，當(dāng)藥物進入肝細胞被迅速磷酸化后便形成了三磷酸拉米夫定，磷酸化的拉米夫定與去氧胞苷三磷酸共同競爭病毒DNA鏈，使病毒DNA鏈的合成過程終止，達到迅速抑制HBV-DNA復(fù)制抗病毒的目的，藥物的安全性較好，并且副反應(yīng)遠遠比α-干擾素為低，這些特性更適用于重型肝炎，2003年度亞太會議共識提示，HBV-DNA陽性的肝病均可以用賀普丁治療[1,6]。

1.2 免疫調(diào)節(jié)治療

1.2.1 免疫抑制療法 免疫抑制劑可應(yīng)用與于病情發(fā)展很快，出現(xiàn)極度厭食、重度疲乏無力、嘔吐，尚未出現(xiàn)腹水、感染或合并消化道大出血等嚴重并發(fā)癥的重型肝炎，均能選擇聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑進行治療，一般是采用短期沖擊療法，在疾病進展迅速的期間發(fā)揮抑制過度應(yīng)激狀態(tài)及過度免疫反應(yīng)。可采用以下2種方法：①激素9 d療法，方法是氫化考的松序貫療法，前3 d用150 mg/d，再以100 mg/d的劑量連用 3 d，最后 50 mg/d連用 3 d，有報道病人用激素9日沖擊治療后精神，食欲明顯好轉(zhuǎn)，BiL大幅度降低，PA活動度上升；使用激素同時用胸腺肽，所用病例均未出現(xiàn)明顯的副作用。還有學(xué)者應(yīng)用秋水仙堿與激素序貫療法來治療重型肝炎也收到了良好效果，方法為先用大劑量激素，繼而給予秋水仙堿，然后逐漸的停用激素，而留下秋水仙堿，也有將激素和秋水仙堿同時應(yīng)用后再逐漸撤除激素的方法；這兩種方法都是發(fā)揮了調(diào)節(jié)免疫的作用，又可避免激素導(dǎo)致繼發(fā)感染和出血等不良反應(yīng)[2]。

1.2.2 免疫增強劑 重癥肝炎患者的細胞免疫功能下降，容易合并多種感染而出現(xiàn)多種兇險并發(fā)癥，進一步導(dǎo)致肝細胞受損，最終發(fā)展為肝衰竭。胸腺肽主要影響的是T淋巴細胞分化和成熟過程，當(dāng)淋巴B1細胞接受到Th細胞所傳遞的抗原信息后，可悲誘導(dǎo)分化和產(chǎn)生抗體，并可幫助增強巨噬細胞作用，提高免疫效力，胸腺肽還可以顯著提高CD細胞水平，提高IL-2因子活性并相應(yīng)的降低IL-6活性，減輕炎癥反應(yīng)同時幫助清除肝炎病毒。臨床上所使用的免疫增強劑有很多種類，使用最多的是是胸腺肽類，常用方法：日達仙1.6 mg/d，1 mg/d皮下注射，注射5 d之后改為1 mg/d，2周后改成胸腺肽100 mg/d；當(dāng)合并感染的時候還可以應(yīng)用日達仙聯(lián)合抗生素抗感染治療，很少會出現(xiàn)二重感染，即使是出現(xiàn)霉菌感染的病例，也可以聯(lián)合應(yīng)用日達仙治療來控制。

1.3 抗內(nèi)毒素療法

內(nèi)毒素血癥是重型肝炎中的發(fā)病機理，是很復(fù)雜的，其中參與內(nèi)毒素血癥的病理機制包括中性粒細胞、巨噬細胞被激活，并由多種炎性介質(zhì)所參與介導(dǎo)的肝臟細胞破壞過程，影響肝臟內(nèi)微循環(huán)，最終導(dǎo)致肝細胞凋亡或壞死，以及肝功能嚴重破壞[3]，若病情繼續(xù)發(fā)展還可引起全身性的炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器衰竭；在重型肝炎和肝功能衰竭者患者當(dāng)中極易發(fā)生內(nèi)毒素血癥，發(fā)生率可高達83%～100%，[4]目前對內(nèi)毒素血癥的治療，尚無特效藥物，必須采取綜合治療的措施，才能獲得較好療效。

因此在治療中應(yīng)當(dāng)強調(diào)及早診斷的重要性，將治療過程提前在疾病的早期階段，若發(fā)展到了內(nèi)毒素血癥不僅會難以糾正，甚至?xí)l(fā)展會多臟器損傷；一旦患者已經(jīng)出現(xiàn)重型肝炎的某些癥狀，如嚴重的胃腸道癥狀、明顯黃疸、極度疲乏等，雖然未出現(xiàn)肝功能衰竭的明顯表現(xiàn)，此時就應(yīng)及早開始積極治療，以期更好的療效。

2 應(yīng)用體會

（1）根據(jù)重肝發(fā)病的病理生理機理，結(jié)合多年治療重肝的實踐體會，筆者總結(jié)出來重肝治療“四步療法”。即為基礎(chǔ)療法，“三素療法”，營養(yǎng)支持療法，四大并發(fā)癥的處理。

其中基礎(chǔ)療法的治療原則主要包括以下3個方面 （改善肝臟微循環(huán)、減輕肝臟炎癥、維持機體水電解質(zhì)平衡）；三素療法（即應(yīng)用抗生素、胸腺肽、促肝細胞生成素）；營養(yǎng)支持治療（靜脈輸注白蛋白、血漿、水溶性維生素、支鏈氨基酸、脂肪乳）及四大并發(fā)癥的預(yù)處理：①合并感染（減少腸道細菌產(chǎn)氨、應(yīng)用抗生素、調(diào)控免疫）。②出血（輸注鮮血、補充凝血因子、降低門脈壓、保護胃黏膜）。③肝性腦?。赫{(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)；清洗腸道；服用非吸收性抗生素；不用谷氨酸鹽，因其不能影響腦組織高血氨水平，反而會引起代謝性堿中毒、加重腦水腫引起腦疝；應(yīng)用烏氨酸-門冬氨酸清除血氨；乳果糖調(diào)節(jié)腸道pH值，減少氨生成；綜合各項治療能取得較好療效。④肝腎綜合征（禁用腎毒性藥物、增加腎臟血液灌注、抗內(nèi)毒素血癥，應(yīng)用N一乙酞半朧氨酸來促進解毒，提升內(nèi)源性血管擴張劑的水平）[5]。

（2）人工肝支持治療。采用血漿置換療法可以在短期內(nèi)降低血氨、膽紅素水平，改善肝功能指標(biāo)；經(jīng)治療后臨床癥狀可以得到顯著緩解，有助于改善病情提高患者的存活率。

（3）肝臟移植。經(jīng)內(nèi)科綜合治療不好的情況下，根據(jù)情況可以考慮肝臟移植。

3 結(jié)語

我國目前病毒性肝炎的發(fā)病率較高,典型的五種肝炎廣泛存在，甚至同時感染其中幾種。有資料顯示，由乙型病毒性肝炎所演變來的重型肝炎者高達全部重型肝炎的81%；由丙肝病毒導(dǎo)致的重型肝炎不同地區(qū)報道不一，約13%～44%；甲肝病毒占1～6%；戊型肝炎病毒在感染妊婦時易發(fā)生重型肝炎；而由多種肝炎病毒混合或重疊感染也是引發(fā)重型肝炎的重要原因。由于我國健康教育水平相對落后，病毒性肝炎發(fā)展成亞急性重型肝炎的情況十分多見，在臨床工作中一方面要盡早的干預(yù)，使疾病不再進展；另一方面，一旦發(fā)展成重癥肝炎，應(yīng)當(dāng)盡早確定正確的治療方案，這是改善病人生活質(zhì)量、提高生存率的關(guān)鍵要素。

[1]王堂明,李玉龍,邱波,等.人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)治療重型肝炎的療效研究[J].臨床肝膽病雜志，2009(1)：49-50.

[2]Mirici-Cappa F，Gramenzi A，Santi V.Treatments for hepatocellular carcinoma in elderly patients are as effective as in younger patients[J].20-year multicentre experience，2010(3)：1167-1171.

[3]Wang XM，Yin ZY，Yu RX.Preventive effect of regional radiotherapy with phosphorus-32 glass microspheres in hepatocellular carcinoma recurrence after hepatectomy [J].World Journal of Gastroenterology，2008(4):10，3748，14.518.

[4]劉億軍.人工肝血漿置換治療重型肝炎59例臨床療效觀察 [J].臨床消化病雜志，2012(6):121-122.

[5]覃雪英,陸啟峰,覃后繼,等.血漿置換聯(lián)合大黃灌腸對重型肝炎患者免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2012(48):49-50.

[6]肖紹樹,周翔.拉米夫定治療慢性乙型肝炎研究進展[J].中華實驗和臨床感染病雜志，2009,3(3):47-48.