王運紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037

應(yīng)激性心肌病也稱為Takotsubo心肌病、左室心尖球囊樣綜合征、心碎綜合征。Ceblin早在1980年通過尸檢研究應(yīng)激與猝死的關(guān)系提出了應(yīng)激性心肌病的概念。Mehmood[1]提供最新數(shù)據(jù)顯示急性ST段抬高性心肌梗死患者中高達5.7%最終診斷為應(yīng)激性心肌病，主要與近年冠脈導(dǎo)管技術(shù)提高了對冠脈病變認識有關(guān)。Abhishek等[2]統(tǒng)計了美國2008年住院患者中應(yīng)激性心肌病的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)美國所有住院病人中有0.02%診斷了應(yīng)激性心肌病，絕大多數(shù)絕經(jīng)期后女性，與吸煙史、酗酒、焦慮狀態(tài)和高脂血癥相關(guān)。

1 病理生理機制

關(guān)于應(yīng)激性心肌病的準確病理生理機制尚不明確，目前發(fā)現(xiàn)的可能機制有兒茶酚胺水平過高、冠狀動脈痙攣、雌激素缺乏、遺傳學(xué)傾向等。

1.1 兒茶酚胺水平過高

據(jù)報道[3]應(yīng)激性心肌病患者中高達89%有精神性或軀體性應(yīng)激，應(yīng)激性心肌病發(fā)作與精神和軀體應(yīng)激相關(guān)的臨床特點提示兒茶酚胺在其中發(fā)揮一定作用。在急性應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活導(dǎo)致兒茶酚胺過度釋放，血兒茶酚胺水平急劇升高。Wittstein等[4]發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性心肌病急性期患者的血兒茶酚胺水平是AMI患者的2～3倍，是正常人的20倍，且持續(xù)大于1周。過度升高的兒茶酚胺通過cAMP介導(dǎo)的鈣超載和自由基生成直接損傷心肌細胞，這種損傷作用在動物模型中可通過抗氧化劑和腎上腺素受體拮抗劑阻斷。此外，lyon等提出了“stimulus trafficking”理論，即血兒茶酚胺水平過高可使 β2受體偶聯(lián)的細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)蛋白Gs轉(zhuǎn)化為Gi，從而使心肌收縮力降低，導(dǎo)致室壁運動減低，因心尖部β2受體密度高，因而室壁運動異常以心尖部為主[5]。這實際上是一種自我保護機制，因為兒茶酚胺過度激活Gs蛋白可誘導(dǎo)心肌細胞凋亡，而轉(zhuǎn)化為Gi蛋白后則保護了心肌細胞，血清肌鈣蛋白的輕中度升高則可能是心肌早期微小壞死的反映[6]。過高水平的血兒茶酚胺還可能通過微血管痙攣、氧化應(yīng)激及細胞代謝異常等機制引起心肌活力下降。

1.2 冠狀動脈痙攣

有學(xué)者提出[7]一過性多支心外膜冠狀動脈痙攣引起的短暫心肌頓抑可能是應(yīng)激性心肌病發(fā)生的機制。某些應(yīng)激性心肌病患者在過度通氣或麥角新堿（或乙酰膽堿）激發(fā)試驗后，出現(xiàn)多支冠狀動脈痙攣時間延長的現(xiàn)象支持該觀點，不過這種現(xiàn)象僅出現(xiàn)于28%的應(yīng)激性心肌病患者中，不能解釋其余大部分應(yīng)激性心肌病患者出現(xiàn)超過一支冠狀動脈供血區(qū)域的左室室壁運動減弱現(xiàn)象。

1.3 雌激素缺乏

動物實驗發(fā)現(xiàn)雌激素對心肌細胞具有保護性作用。Ueyama等[8]發(fā)現(xiàn)切除卵巢未補充雌激素的大鼠與切除卵巢補充雌激素的大鼠在接受軀體應(yīng)激后，未補充雌激素的大鼠經(jīng)左室造影發(fā)現(xiàn)左室功能下降，而補充雌激素的大鼠則無明顯心功能下降，進一步研究發(fā)現(xiàn)雌激素能促進心臟保護性物質(zhì)如心房利鈉肽和熱休克蛋白70的轉(zhuǎn)錄，因而能對抗兒茶酚胺的心肌毒性作用[9]。不過雌激素在應(yīng)激性心肌病發(fā)病機制中的作用較復(fù)雜，還有待進一步研究明確。

1.4 遺傳學(xué)傾向

鑒于應(yīng)激性心肌病有反復(fù)發(fā)作和家族發(fā)病傾向，推測其可能有遺傳學(xué)傾向。但目前關(guān)于應(yīng)激性心肌病的遺傳學(xué)基礎(chǔ)尚不清楚。Vriz等[10]比較了61例應(yīng)激性心肌病患者和109例非應(yīng)激性心肌病患者的β1和β2受體多態(tài)性，發(fā)現(xiàn)β1受體第389位氨基酸等位基因和β2受體第27位氨基酸等位基因的頻率在兩組間有明顯差異，推測β受體基因多態(tài)性可能在該病發(fā)生中有一定的作用。

2 診斷

目前應(yīng)激性心肌病臨床診斷多以Mayo標準[11]作為依據(jù):①左心室心尖部和/或中間部一過性室壁運動減低、無運動或運動異常，超出單一冠狀動脈供血范圍。②冠狀動脈造影無阻塞性冠狀動脈病變或急性斑塊破裂的證據(jù)。③新發(fā)的心電圖異常（如ST段抬高和/或T波倒置）和/或肌鈣蛋白升高。④近期無頭部外傷、顱內(nèi)出血、嗜鉻細胞瘤、阻塞性冠狀動脈疾病、心肌炎、肥厚型心肌病等。

3 治療

目前關(guān)于應(yīng)激性心肌病的藥物治療尚無共識，缺乏隨機對照研究驗證治療的有效性和可靠性。根據(jù)該病的病理生理學(xué)機制，腎上腺素受體拮抗劑似乎是合理的選擇。某些研究顯示β受體阻滯劑能夠預(yù)防應(yīng)激性心肌病發(fā)生，在左室流出道梗阻時能夠減輕流出道壓力階差，且有一定的預(yù)防心律失常作用。但是一項多中心研究回顧性分析了36例應(yīng)激性心肌病患者早期使用β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林及鈣離子拮抗劑的治療益處，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用這些具有心臟保護作用的藥物并不能改善出院前及治療30 d后的左室功能，該研究提示[12]應(yīng)激性心肌病患者長期使用β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林及鈣離子拮抗劑治療并不能額外獲益。Padayachee[13]等提出了左西孟旦在應(yīng)激性心肌病發(fā)生心源性休克時的應(yīng)用，考慮左西孟旦為非兒茶酚胺類正性肌力藥物，其通過延長肌球蛋白和肌動蛋白作用時間發(fā)揮正性肌力作用，推測對左室功能和預(yù)后有一定益處，但仍需要大樣本的研究證實。此外，識別應(yīng)激，早期預(yù)防，提供心理咨詢可能有一定的預(yù)防作用。

總之，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對應(yīng)激性心肌病的認識，及時發(fā)現(xiàn)和識別，從而給予恰當?shù)闹委?。關(guān)于應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機理和藥物治療仍有待進一步研究。

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