王瀟舒 于安娜

國防大學(xué)第二醫(yī)院，北京 100039

社區(qū)護(hù)理來源于公共衛(wèi)生護(hù)理， 美國公共衛(wèi)生護(hù)理協(xié)會(huì)對(duì)社區(qū)護(hù)理的定義為“社區(qū)護(hù)理是護(hù)理工作的一部分，它是護(hù)士應(yīng)用護(hù)理及相關(guān)的知識(shí)和技巧，解決社區(qū)、家庭及個(gè)人的健康問題或滿足他們的健康需要”[1]。 它是為一定地理區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的社會(huì)群體—社區(qū)內(nèi)的所有對(duì)象，提供完整、周到、體貼、關(guān)懷、快捷、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)[2]。

社區(qū)護(hù)理的起源可以追溯到早期的公共衛(wèi)生及公共衛(wèi)生護(hù)理的發(fā)展，并與宗教及慈善事業(yè)有著密切的關(guān)系。 1859 年，英國的威廉勒思朋首次開創(chuàng)“地段護(hù)理服務(wù)”制度。1885 年，美國紐約成立地段訪視社，后統(tǒng)一命名為“訪視護(hù)士協(xié)會(huì)”。 后歷經(jīng)一個(gè)半世紀(jì)的發(fā)展逐步完善。1970 年，美國的露絲依思曼首次使用了社區(qū)護(hù)理一詞，將公共衛(wèi)生護(hù)士與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行了區(qū)別，使社區(qū)護(hù)士這個(gè)職業(yè)進(jìn)入廣大民眾視線的。 近些年來，社區(qū)護(hù)士在美國、英國、日本等西方發(fā)達(dá)國家得到廣泛的重視、運(yùn)用和贊許，建立了相對(duì)完善的制度， 通過高層次的資格認(rèn)證等方式保證從業(yè)人員的工作能力和效果[3]。

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求也越來越高。 對(duì)疾病的預(yù)防和健康維護(hù)更多地受到人們關(guān)注。 社區(qū)護(hù)理工作在滿足公眾健康需求的過程中，有越來越多的涉及社會(huì)心理、文化、環(huán)境、營養(yǎng)、預(yù)防、康復(fù)等相關(guān)學(xué)科理論的問題， 已經(jīng)在某些方面超出了普通專科護(hù)士或臨床護(hù)士針對(duì)疾病護(hù)理的能力范圍，需要護(hù)理人員除護(hù)理學(xué)外，還要熟練掌握醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以及良好的溝通、協(xié)調(diào)、適應(yīng)能力[4]。 在我國，為解決醫(yī)療保障問題，醫(yī)療改革的一個(gè)重要舉措就是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)護(hù)理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分， 是一門護(hù)理學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科交叉的綜合性學(xué)科，其在預(yù)防疾病和促進(jìn)大眾人群健康中發(fā)揮的獨(dú)特作用， 正逐步受到社會(huì)重視和關(guān)注[5]。 但是，從總體上看，我國的社區(qū)護(hù)理行業(yè)無論從理論研究還是實(shí)踐運(yùn)用，都處于初級(jí)摸索階段。 社區(qū)護(hù)士人才短缺、能力素質(zhì)較低等問題，嚴(yán)重阻礙了我國社區(qū)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展[6]。所以，必須盡快建立我國社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度，使其在社區(qū)護(hù)理工作發(fā)展中，起到保障、監(jiān)督和促進(jìn)作用。

1 國內(nèi)外社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外

西方發(fā)達(dá)國家由于慈善信仰和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素， 社區(qū)護(hù)理行業(yè)起步較早，經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐，已建立相對(duì)完善的管理體制[7]。 目前美國、英國、日本等國都通過完備的社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度，規(guī)范社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)工作，其經(jīng)驗(yàn)值得該院學(xué)習(xí)。

美國的社區(qū)護(hù)士定位在碩士以上的?？谱o(hù)理水平， 對(duì)擬參加社區(qū)護(hù)理高級(jí)教育的人員， 大部分還會(huì)要求一些限制性的準(zhǔn)入資格，如工作履歷、學(xué)歷、無犯罪記錄等。 其次，美國的社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度中，主要有注冊(cè)管理機(jī)構(gòu)和考試機(jī)構(gòu)兩部分組成。 包括美國各州的護(hù)理委員會(huì)和美國護(hù)理委員會(huì)全國理事會(huì)。 兩機(jī)構(gòu)間的職責(zé)分工明確， 在實(shí)施和評(píng)價(jià)方面， 具備完善的操作方案，還形成了有效的相互監(jiān)督作用[1，8-11]。

由此可見，在護(hù)士通過統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)執(zhí)照考試后，再由專業(yè)職業(yè)組織或政府設(shè)立的專門部門， 對(duì)已取得護(hù)士資格的從業(yè)者進(jìn)行考核與注冊(cè)，可以起到二次準(zhǔn)入的效果，使社區(qū)護(hù)士達(dá)到更高的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。 并且，專業(yè)組織可以利用自身資源，對(duì)注冊(cè)的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理和工作協(xié)助， 是社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度一個(gè)十分關(guān)鍵和有效的組成部分。

英國是少數(shù)沒有設(shè)立目標(biāo)參照性護(hù)士資格考試的國家。 在英國,護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)是由英國護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)，對(duì)順利完成護(hù)理院校專業(yè)學(xué)習(xí)者進(jìn)行嚴(yán)格的資格審核后頒發(fā)護(hù)士執(zhí)照。 對(duì)社區(qū)護(hù)士的資格審核首先要求是具備工作經(jīng)驗(yàn)的在職人員。 這樣較高的起點(diǎn)，可以使社區(qū)護(hù)士接受更多更好的教育。 并且英國對(duì)社區(qū)護(hù)士制定了從人員健康情況、學(xué)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷、考核、執(zhí)業(yè)注冊(cè)到后續(xù)評(píng)審的一系列嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件， 以保證社區(qū)護(hù)士具備必要的基本素質(zhì)和能力[12-13]。

綜合以上情況，多數(shù)西方發(fā)達(dá)國家，首先在社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)領(lǐng)域已經(jīng)積累了豐富經(jīng)驗(yàn)， 培養(yǎng)對(duì)象多為具備相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員，這在一定程度上提高了社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入門檻。 其次，政府或相關(guān)職業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)護(hù)士審查、考核、注冊(cè)的二次準(zhǔn)入制度，可以進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范社區(qū)護(hù)理行業(yè)秩序，促進(jìn)發(fā)展。

1.2 國內(nèi)

我國的社區(qū)護(hù)理學(xué)科是一個(gè)既古老又新興的護(hù)理領(lǐng)域工作，政策制度不完善，是目前社區(qū)護(hù)理行業(yè)在國內(nèi)發(fā)展受限的瓶頸所在。 尤其是社區(qū)護(hù)士的準(zhǔn)入制度，國家尚未出臺(tái)統(tǒng)一規(guī)范，可以說還處在一個(gè)無法可依的狀態(tài)。 從業(yè)護(hù)士多是臨床護(hù)士畢業(yè)后兼任，導(dǎo)致我國社區(qū)護(hù)士專業(yè)素質(zhì)參差不齊，工作使命責(zé)任不清，社區(qū)護(hù)理行業(yè)發(fā)展較慢[14-15]。

首先， 社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度的基礎(chǔ)—社區(qū)護(hù)理人才培養(yǎng)力度不足。 目前，我國尚無社區(qū)護(hù)理學(xué)專科教育，僅有部分醫(yī)學(xué)高等教育學(xué)校開設(shè)了社區(qū)護(hù)理課程。 絕大多數(shù)是課堂教學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容僅是“護(hù)理學(xué)”與“公共衛(wèi)生知識(shí)”的簡(jiǎn)單疊加，缺乏案例分析，沒有規(guī)范化的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐課程等實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容。 這些，都與社區(qū)護(hù)士高素質(zhì)能力的社會(huì)需求差距較大， 準(zhǔn)入制度建設(shè)面臨無源之水的困境。 其次，缺乏對(duì)準(zhǔn)入制度建設(shè)的有效管理。 我國目前尚無國家級(jí)負(fù)責(zé)社區(qū)護(hù)士考核、注冊(cè)機(jī)構(gòu)，無統(tǒng)一的社區(qū)護(hù)士資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，多是地方政府制定的管理意見。 實(shí)際工作中，通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的護(hù)士均可執(zhí)業(yè)社區(qū)護(hù)士。 由于各地社區(qū)護(hù)士專業(yè)水平差距大， 統(tǒng)一管理困難， 無法進(jìn)行有效的規(guī)范和指導(dǎo)，對(duì)社區(qū)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展造成巨大影響。

可以說，我國社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度還屬空白，嚴(yán)重阻礙了社區(qū)護(hù)理行業(yè)在我國的發(fā)展。

2 社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度的定義、意義及發(fā)展趨勢(shì)

2.1 定義

社區(qū)護(hù)理是利用護(hù)理和公共衛(wèi)生中的諸多概念和技術(shù)，通過廣泛的持續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)， 以提高居民的生活質(zhì)量為最終目的的科學(xué)及藝術(shù)[16]。

社區(qū)護(hù)士是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事社區(qū)護(hù)理工作的社區(qū)護(hù)理專業(yè)人員[17]。

就業(yè)準(zhǔn)入制度是指根據(jù)《勞動(dòng)法》和《職業(yè)教育法》的有關(guān)規(guī)定，對(duì)從事技術(shù)復(fù)雜、涉及到國家財(cái)產(chǎn)、人民生命安全和消費(fèi)者利益的職業(yè)的勞動(dòng)者，必須經(jīng)過培訓(xùn)，并取得職業(yè)資格證書后，方可持證上崗的制度。

因此，從廣義上說，社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入資格制度，就是規(guī)范對(duì)擬從社區(qū)護(hù)理工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核、取得執(zhí)業(yè)資格、注冊(cè)等工作的制度。

2.2 意義

隨著我國對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷重視和加強(qiáng)， 醫(yī)療衛(wèi)生保障重點(diǎn)前移，使社區(qū)護(hù)理除提供常規(guī)的疾病護(hù)理工作外，更多是針對(duì)一般人群的健康維護(hù)和疾病康復(fù)階段的續(xù)貫護(hù)理[18]。社區(qū)護(hù)理工作正出現(xiàn)越來越多、越來越復(fù)雜的問題，歷史因素，社區(qū)環(huán)境，心理狀態(tài)，溝通技巧，很多相關(guān)因素都需要社區(qū)護(hù)士理解并融入到社區(qū)護(hù)理服務(wù)中[19-21]。 而這些工作的性質(zhì)和內(nèi)容，更多的涉及到非護(hù)理專業(yè)本身。 因此，需要兼?zhèn)涠鄬W(xué)科知識(shí)為一體的社區(qū)護(hù)士群體。 而我國現(xiàn)行護(hù)士管理?xiàng)l例中，并未明確界定社區(qū)護(hù)士的準(zhǔn)入制度， 只有部分地方政府出臺(tái)了一些并不完善的相關(guān)措施。 如北京市2000 年發(fā)布的《關(guān)于實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員崗位管理的意見》中，社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)制定的十分寬泛。 衛(wèi)生部在2002 年制定的《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見(試行)》中，社區(qū)護(hù)士的準(zhǔn)入條件為：“具有國家護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊(cè)”，即注冊(cè)護(hù)士均可執(zhí)業(yè)社區(qū)護(hù)士，僅對(duì)需要“獨(dú)立從事家庭訪視護(hù)理工作的護(hù)士”提出“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作5 年以上的工作經(jīng)歷”的要求，這也僅是提出針對(duì)疾病護(hù)理技術(shù)方面的要求。 其中提到的，“通過地（市）以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)”，“培訓(xùn)”如何組織與實(shí)施？如何評(píng)價(jià)“培訓(xùn)”效果？這些問題均未明確。

鑒于此， 國家有關(guān)部門可以通過借鑒國外社區(qū)護(hù)理在社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)、考核、監(jiān)督、促進(jìn)等方面的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國情，盡快構(gòu)建并完善我國社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度， 為發(fā)展社區(qū)護(hù)理行業(yè)起到更多積極作用。

2.3 發(fā)展趨勢(shì)

2.3.1 社區(qū)護(hù)士應(yīng)具備的能力和素質(zhì) 馬俊艷[22]和蘆鴻雁、華桂珍[23]等人的研究成果均顯示：全科的知識(shí)結(jié)構(gòu)，高尚的道德素質(zhì)，良好的表述和人際交往技能，熟練使用電腦、管理信息資料，是社區(qū)護(hù)士必須具備的能力和素質(zhì)。 因此，社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)首先考慮對(duì)這四項(xiàng)能力的培訓(xùn)和考核。

2.3.2 制定規(guī)劃 鑒于社區(qū)護(hù)理工作的綜合性和跨學(xué)科性, 國家和地方衛(wèi)生行政部門均應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)， 明確社區(qū)護(hù)理準(zhǔn)入制度中各部門的職責(zé)任務(wù)， 統(tǒng)一規(guī)劃，“合理分工， 各司其職”[24]。從社區(qū)護(hù)士的基礎(chǔ)教育—大專、本科、研究生教育—開始，融合護(hù)理及其他相關(guān)學(xué)科教育內(nèi)容，建立健全?？平逃w系，重點(diǎn)建設(shè)社區(qū)護(hù)理的實(shí)習(xí)基地和培訓(xùn)基地， 逐步完善學(xué)科教育建設(shè)[25]。

管理部門應(yīng)根據(jù)社區(qū)護(hù)理行業(yè)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀,盡快建立實(shí)踐操作為主的全國性考試題庫，完善全國和地方性的考試、考核制度[26]。 通過考核，不僅可以把好社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入資格的重要一關(guān),還能利于管理機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)護(hù)士從業(yè)人數(shù)進(jìn)行總量控制。

2.3.3 建立培訓(xùn)、評(píng)價(jià)體系 建立社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)、實(shí)習(xí)、繼續(xù)教育及從業(yè)情況評(píng)價(jià)制度，通過規(guī)范化的社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)辦法，提高社區(qū)護(hù)士的服務(wù)能力[27]。 可以著重研究實(shí)踐工作能力、獨(dú)立工作能力和崗位適應(yīng)能力的評(píng)價(jià)方法， 并與執(zhí)業(yè)資格復(fù)審等工作掛鉤。

2.3.4 完善監(jiān)督機(jī)制 社區(qū)護(hù)理工作的自主性和獨(dú)立性較強(qiáng)，多數(shù)是護(hù)士單獨(dú)完成護(hù)理工作。 要求社區(qū)護(hù)士必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，尊重和避免泄露患者隱私，杜絕醫(yī)療糾紛和事故隱患[28]。因此，建立社區(qū)護(hù)士工作檔案，加強(qiáng)管理、監(jiān)督，制定獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰制度，是對(duì)社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度的有效補(bǔ)充。

2.3.5 加強(qiáng)宣傳，轉(zhuǎn)變公眾傳統(tǒng)觀念 目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正處于蓬勃發(fā)展的時(shí)期，但是在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐過程中，依靠和使用社區(qū)護(hù)士的觀念還沒完全形成。 大部分居民對(duì)社區(qū)護(hù)理的真正內(nèi)涵并不了解，沒有認(rèn)識(shí)到其在健康促進(jìn)中的特殊作用和優(yōu)勢(shì)[29]。所以，加大宣傳力度，轉(zhuǎn)變公眾傳統(tǒng)觀念，提升認(rèn)知度，是推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)護(hù)理工作在我國發(fā)展的首要條件。 只有得到普遍關(guān)注，只有被更多的人選擇，社區(qū)護(hù)理才能發(fā)展，才能更好的為社會(huì)服務(wù)。 政府主管部門也應(yīng)對(duì)社區(qū)護(hù)理行業(yè)發(fā)展給予必要支持，提供一個(gè)健康發(fā)展平臺(tái)。

3 我國社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度設(shè)想

3.1 組織管理

社區(qū)護(hù)士的護(hù)理服務(wù)參與到社區(qū)居民的生活中， 其能力素質(zhì)的高低直接影響到社區(qū)健康促進(jìn)工作的效果。 因此，社區(qū)護(hù)士的資格認(rèn)證應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)和謹(jǐn)慎， 應(yīng)由國家或省級(jí)政府設(shè)立相應(yīng)的主管部門， 統(tǒng)一管理， 在相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生行政部門設(shè)立專門的管理、注冊(cè)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一資格審查標(biāo)準(zhǔn)。 實(shí)行全國統(tǒng)一資格考試和統(tǒng)一注冊(cè)制度，即資格證書與執(zhí)業(yè)證書雙重管理模式。

3.2 專業(yè)管理

3.2.1 準(zhǔn)入資格管理 社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入資格管理是指對(duì)擬從事社區(qū)護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行資質(zhì)審核。 包括身體素質(zhì)，健康情況，思想道德修養(yǎng)，專業(yè)知識(shí)水平，交流溝通能力，學(xué)歷，工作、培訓(xùn)經(jīng)歷以及其他需要審核的內(nèi)容。

3.2.2 執(zhí)業(yè)資格管理 符合準(zhǔn)入資格的人員， 應(yīng)參加全國性的統(tǒng)一考試。 成績(jī)合格者，獲得社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。

3.2.3 后續(xù)評(píng)審管理 具備社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士， 可在注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事社區(qū)護(hù)理工作。 國家或地方醫(yī)療行政部門每年對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育和考核。 國家應(yīng)設(shè)立考試題庫，保證各地方醫(yī)療行政部門在組織考核時(shí)達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 還可以鼓勵(lì)民間資本成立非盈利性的社區(qū)護(hù)士管理組織， 負(fù)責(zé)引導(dǎo)和協(xié)助社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核、注冊(cè)和繼續(xù)教育等工作，總結(jié)社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。

4 結(jié)語

社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度研究的目的是通過培養(yǎng)和選擇更多的合格社區(qū)護(hù)士,促進(jìn)社區(qū)護(hù)理行業(yè)持續(xù)發(fā)展。因此，社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)入制度有必要成為目前我國社區(qū)護(hù)理理論研究領(lǐng)域的前沿和重點(diǎn)。

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