張自恒

新鄭市中醫(yī)院耳鼻喉科,河南新鄭 451100

鼻出血是很常見的現(xiàn)象，而引起這種現(xiàn)象的因素很多，如有因鼻腔本身疾病和鼻腔周圍或全身性疾病引起，也可能是外部某種因素引起的。如鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤、鼻部炎癥、鼻中隔偏曲、車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等等，而在這些因素引發(fā)的鼻出血很可能是難治性鼻出血，它是耳鼻咽喉科難治疾病的病癥之一,而難治療的原因主要是很難準確找到出血之處,所以該院對2000年9月—2007年9月在該院治療的156例難治性鼻出血患者的臨床處理過程及診療方法進行探討,得出了鼻內(nèi)鏡技術(shù)和數(shù)字減影血管造影是治療難治性鼻出血的最有效的治療方法，這2種方法都可以很準確找到出血點，這樣才可以對癥治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在這次的156例患者中，男128例，女28例，他們的年齡均在15～78歲，平均年齡在41歲左右，在這些患者當(dāng)中，他們均是單側(cè)出血的情況，有50%以上的患者有著高血壓的病史，有著糖尿病病史的患者有36例，而這156例患者中，沒有一個有外傷和血液病的病史存在。所有的患者在這之前都接受過規(guī)范的前鼻孔填塞治療，其中接受過規(guī)范經(jīng)前后鼻孔填塞的有47例患者，資料中還分析出：鼻腔前部出血多為年親的患者，位于鼻腔后端出血的多位中老年患者，在這患者中，有著高血壓、糖尿病的患者，他們在長期口服阿司匹林藥物，后來出血情況更加嚴重。

1.2 治療方法

1.2.1 在所有的患者當(dāng)中，對于經(jīng)前鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點者來說，患者可以在一般的門診進行治療。這類患者的治療方法主要有藥物燒灼、微波治療和前鼻孔填塞等等方法；這類患者的出血點大多是位于鼻中隔黎氏區(qū)或鼻域皮膚與黏膜交界之處，然而切記對于不能耐受藥物燒灼和微波治療的年幼兒童不要用這種方法進行治療，應(yīng)該用紅霉素眼膏進行內(nèi)涂；對于鼻中隔黏膜片狀糜爛的患者，最好用藥物燒灼治療；有點狀血管性出血患者，用微波燒灼法進行治療最好。

1.2.2 對于用前鼻鏡檢查而未能發(fā)現(xiàn)明顯出血點的患者，又經(jīng)過經(jīng)前鼻孔填塞的方法仍不能止血的話，這時候應(yīng)該用電刀或者雙極電凝進行止血，這種治療方法還可以用于伴有高血壓、糖尿病和長期口服阿司匹林的患者而不能找到出血點也可以使用。還有一類不能找到出血點的患者可以用填塞明膠海綿進行堵塞，這樣也可以進行一定效果的止血。

1.2.3 在使用鼻內(nèi)窺鏡檢查和治療應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡電視監(jiān)視系統(tǒng)治療的患者當(dāng)中,采用全身麻醉來治療的患者有6例,剩下的150例患者都是在在鼻腔表面麻醉下完成治療的，如果伴隨有高血壓患者在進行檢查之前應(yīng)該先用藥物控制血壓，然后將患者放置處于一種仰臥的狀態(tài),先用吸凈器把鼻腔內(nèi)陳舊性血跡吸干凈,在治療之前先用地卡因，腎上腺素棉片對鼻腔黏膜表面進行2～3的麻醉，然后依次進行全部位的檢查：從鼻底、下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲、鼻中隔、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，看看是否還有其它部位出血。如果患者是非活動性的出血情況，該院應(yīng)該先判定出血部位在那個部位，而判定出血的部位是根據(jù)棉片血染部位和對可疑部位的血跡位置來做出判斷的，只有發(fā)現(xiàn)出血的部位才能很好的進一步醫(yī)治。如果出血是由于活動性引起的出血,該院可以根據(jù)出血源流出的血來判定出血點。對于一些不好找到出血點的患者來說，例如中下鼻甲大,鼻中隔偏曲這類患者，可以根據(jù)情況而酌情對中下鼻甲的患者進行內(nèi)移或外移,然后準確的找到出血點，在采用射頻或雙極電凝的方法進行止血。對于一些出血位過高的患者來說，可以采用明膠海綿壓縮直接進行堵塞止血。還有一些經(jīng)過一系列檢查都沒有找到出血點的患者，出血的原因很有可能是蝶腭動脈供血區(qū)域出血而導(dǎo)致的出血,而這類患者可以對蝶腭孔周圍黏膜下注射利多卡因來進行止血。

1.2.4 股動脈穿刺法是血管造影上頜動脈栓塞治療最常用的方法,而這種方法主要是進行患側(cè)頸內(nèi)、外動脈造影,進一步的了解頸內(nèi)、外動脈解剖,這樣可以很好的疑出血管分支,才能很好的將導(dǎo)絲導(dǎo)入出血分支后進行栓塞,后才進行造影,在確定無出血后才可以停止治療，這種治療的療效一般在3～6個月內(nèi)沒有在出血才能稱為治愈。

2 結(jié)果

在該次分析的156例患者中,有著不同出血的部位，有17例患者的出血部位在Little區(qū)鼻底部22例,89例患者出血區(qū)是鼻中隔嗅裂,12例是鼻咽部，2例是中下鼻道后上部,剩下的14例患者的出血部位不明確。156例患者中,有139例患者是通過鼻內(nèi)窺鏡檢查和一次性治療治愈，有6例患者是二次治愈的,而這些治愈的患者占總患者的93%，而有11例患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查和治療后沒有痊愈，在他們出血仍未能得到有效的控制情況下,所以對他們采用了數(shù)字減影血管造影并栓塞治療,而這種治療方法使這11例患者得到痊愈，這2種治療方法使難治性鼻出血的治愈率達到了100%。患者在治療的過程中，有的患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，例如有一部分患者出現(xiàn)頭痛，有的是栓塞側(cè)面部疼痛，還有的是張口受到限等等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生,但是這一系列不良反應(yīng)持續(xù)時間不是很長，大約在2周內(nèi)均都得到明顯的緩解,上述156例患者經(jīng)過治療出院以后，在以后的3～6個內(nèi)都無再出血的情況。

3 討論

鼻出血是很長見，在出現(xiàn)這種情況的時候不要過于緊張，它也許是自己不注意而弄傷的平常出血，這時候要放松，如果你越緊張出血就會越劇烈，然而所有的患者都希望得到及時而有效的治療方法來止血，而這時候患者應(yīng)該冷靜下來，很好的配合醫(yī)療者，在治療之前醫(yī)生都會先了解病情和詢問是否有病史，來判斷鼻出血出血點和導(dǎo)致出血的原因，這樣醫(yī)生才能對癥下藥去進行一系列的治療，對于出血點和引發(fā)出血因素不同，應(yīng)該采用不同的治療方法，所以治療之前判定出血點和了解引發(fā)出血的原因是非常最要的，也是不可少的一個過程。經(jīng)過討論和分析得出引發(fā)鼻出血的原因和治療方法很多，例如外部某種因素、鼻腔本身疾病和鼻腔周圍或全身性疾?。ū歉]及鼻咽部腫瘤、鼻部炎癥、鼻中隔偏曲、車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻）等等引起，治療最常用的方發(fā)有鼻內(nèi)鏡技術(shù)和數(shù)字減影血管造影2種，在目前醫(yī)療效果來看，這2種治療方法的效果非常好，而然這2種治療方法相結(jié)合治療，使治療效果達到前所未有的效果，治愈效果盡然達到100%，使患者們得以放心，不再為它而煩惱。同時醫(yī)療者們將鼻出血的治療分為門診和住院治療，這樣以來既能保證患者得到安全有效的診治，又能盡可能減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

[1]楊大章,程靖寧,韓軍,等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(5):360-362.

[2]簡敦炳,項濟生,陳建軍,等.頑固性鼻出血的臨床治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(11):660-661.