來(lái)衛(wèi)東 楊 亮 王 亮 胡 娜 顧潤(rùn)國(guó)

山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，山東臨沂 276002

在外科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)非常重要，為此，在2010級(jí)外科學(xué)實(shí)習(xí)的部分同學(xué)中采用了一些新的臨床帶教方法和措施，通過(guò)制訂臨床思維能力考核試題客觀的評(píng)價(jià)新的臨床帶教方法的效果；通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分析實(shí)習(xí)生臨床思維能力目前的現(xiàn)狀及解決的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2010級(jí)實(shí)習(xí)生40例為實(shí)驗(yàn)組，選擇同期在臨沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校2010級(jí)實(shí)習(xí)生40例為對(duì)照組。兩所醫(yī)院的泌尿外科帶教老師均按照我校畢業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃執(zhí)行，教學(xué)內(nèi)容以實(shí)習(xí)大綱為準(zhǔn)，兩組醫(yī)院規(guī)模、科室配置、實(shí)習(xí)帶教等條件類似，兩組學(xué)生在第4 學(xué)期考試成績(jī)、性別比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教方法 基本的教學(xué)實(shí)施過(guò)程為學(xué)生進(jìn)入病區(qū)后，由老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)帶教，問(wèn)病史、查體，選擇合適的輔助檢查，提出初步診斷及治療方案，教師介紹本人的一些診治經(jīng)驗(yàn)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法

1.2.2.1 以學(xué)生為主體，以臨床病例為中心，結(jié)合問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）進(jìn)行思維訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組PBL 教學(xué)過(guò)程采用PBL教學(xué)法的四段式教學(xué)：提出問(wèn)題；獲取患者資料；討論疾病情況；分析總結(jié)。步驟如下：①提出問(wèn)題：由帶教老師針對(duì)本次患者的具體情況提出3～5個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題主要涉及疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等。②以學(xué)生為主體，通過(guò)詢問(wèn)病史，查看相關(guān)檢查，獲取患者有價(jià)值的臨床資料。③學(xué)生3～5人為1組，圍繞帶教老師提出的問(wèn)題進(jìn)行分組討論，要求每位同學(xué)積極發(fā)言，結(jié)合查閱的相關(guān)文獻(xiàn)、資料、患者的臨床特點(diǎn)提出自己的觀點(diǎn)，形成本組的討論結(jié)果。④分析總結(jié)，教師結(jié)合各組的討論結(jié)果，點(diǎn)評(píng)各小組、點(diǎn)評(píng)討論內(nèi)容，講授本次課程內(nèi)容的難點(diǎn)、重點(diǎn)。

1.2.2.2 嚴(yán)格教學(xué)查房制度。①教學(xué)準(zhǔn)備充分，教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如X 線片、心電圖、CT 片等，全面掌握患者近期病情變化情況。②計(jì)劃目標(biāo)明確，教師重視基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)，并對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級(jí)要求層次分明。③講授內(nèi)容清楚，重點(diǎn)、難點(diǎn)突出，結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計(jì)劃，引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容，注意臨床思維能力的培養(yǎng)。

1.2.2.3 嚴(yán)格疑難病例討論制度，科領(lǐng)導(dǎo)及帶教老師要關(guān)心重視此項(xiàng)工作，要擠出時(shí)間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師積極發(fā)言，要求實(shí)習(xí)同學(xué)認(rèn)真做好總結(jié)。

1.2.2.4 每周1 次的專題學(xué)術(shù)講座。學(xué)術(shù)講座內(nèi)容要切合本科室的實(shí)習(xí)內(nèi)容，既要符合實(shí)習(xí)生的特點(diǎn)又要聯(lián)系本次內(nèi)容的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，使同學(xué)們通過(guò)專題學(xué)術(shù)講座提升學(xué)習(xí)興趣，增加專業(yè)知識(shí)，開闊臨床思維空間。

1.2.2.5 以素質(zhì)為導(dǎo)向，加強(qiáng)人文教育。在臨床帶教工作中，始終貫徹、體現(xiàn)服務(wù)的精神，讓患者滿意的理念，提高學(xué)生的人文素質(zhì)。

1.2.2.6 注意理論知識(shí)和實(shí)踐訓(xùn)練的結(jié)合，注意患者病情和理論知識(shí)的結(jié)合；注意輔助檢查和臨床思維的結(jié)合，提高實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)外科基本技能操作訓(xùn)練。

1.2.3 臨床思維能力考核

1.2.3.1 考核內(nèi)容及方法 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1-2]制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個(gè)方面能力：①能夠針對(duì)患者的不同情況查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出答案和思路。②能夠針對(duì)不同的患者采取相應(yīng)的溝通方式以獲得有價(jià)值的病史資料。③能夠?qū)ν饪频某Ｒ娂膊√岢鲎约旱脑\療方案。④針對(duì)某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1.2.3.2 考核形式及時(shí)間 參與本次研究的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組共計(jì)80名實(shí)習(xí)生，在實(shí)習(xí)前進(jìn)行臨床思維能力考核，實(shí)習(xí)結(jié)束后再次進(jìn)行臨床思維能力考核，對(duì)考核試題參考同一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化打分。

1.2.4 實(shí)習(xí)生臨床思維能力的調(diào)查 通過(guò)本課題小組成員共同參與設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，采取便利抽樣的方式，在上述2個(gè)醫(yī)院中進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象包括同期實(shí)習(xí)生、臨床帶教教師、醫(yī)院科教科相關(guān)老師、護(hù)理人員（比例為 2∶1∶1∶1），每個(gè)醫(yī)院調(diào)查100人；調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生目前的臨床思維能力現(xiàn)狀、原因、提高醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法共計(jì)3個(gè)題目，每個(gè)題目下設(shè)4～10個(gè)答案選項(xiàng)，要求被調(diào)查者按照答案的確切性從10個(gè)備選答案中選取認(rèn)為最重要的3個(gè)答案。

1.3 質(zhì)量保障

本次研究所應(yīng)用新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法，在實(shí)施前對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問(wèn)卷要求課題組全員參與設(shè)計(jì)，問(wèn)卷指標(biāo)篩選要慎重，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員。研究中涉及的數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)一核查后，EpiData3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前后臨床思維能力考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)前實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組臨床思維能力考核成績(jī)[（63.33±4.72）分、（62.67±5.67）分]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.87，P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)后臨床思維能力考核成績(jī)?yōu)椋?9.52±4.83）分，實(shí)習(xí)后優(yōu)于實(shí)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.20，P＜0.05）；對(duì)照組實(shí)習(xí)后臨床思維能力考核成績(jī)?yōu)椋?3.25±4.69）分，實(shí)習(xí)后優(yōu)于實(shí)習(xí)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.09，P<0.05）；實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.53，P ＜ 0.05）。

2.2 實(shí)習(xí)生臨床思維能力調(diào)查

本次研究共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷200份，回收192份，結(jié)果顯示，65.3%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力一般，27.4%的調(diào)查者認(rèn)為目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力差或者非常差。目前臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力現(xiàn)狀的原因的三個(gè)原因依次是現(xiàn)行的醫(yī)療制度、臨床帶教方法、實(shí)習(xí)生自身不認(rèn)真對(duì)待。提高臨床醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的途徑和方法排位前三名的依次是：改革帶教方法、加大考核力度，帶教老師重視。

3 討論

3.1 提高醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力的極端重要性

臨床思維是醫(yī)生在對(duì)患者疾病的診療過(guò)程中利用所獲得的有關(guān)患者的感性材料，結(jié)合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，用自己的思維判斷、分析、綜合，達(dá)到正確認(rèn)識(shí)患者疾病的病因、臨床表現(xiàn)、選擇診斷方法、治療的過(guò)程的理性思維過(guò)程[3]。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生經(jīng)過(guò)培養(yǎng)最終成為一名合格的醫(yī)師，直接面對(duì)的是患者，要戰(zhàn)勝的是疾病，雖然目前醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日益先進(jìn)，各種先進(jìn)的檢查設(shè)備、新研發(fā)的各類藥物、創(chuàng)傷越來(lái)越小的外科手術(shù)等，但是臨床工作中見到的患者多是以某一個(gè)癥狀而就診，如何從這一癥狀入手，找到病因、選擇合適、正確、科學(xué)的診治方法，這就是醫(yī)師的臨床思維。臨床思維是貫穿疾病診療過(guò)程中的一條主線[4]，在患者錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中去偽存真，在種類繁多的診斷方法中擇需錄取，在療效各異的治療方法中按效實(shí)施。正確的臨床思維是治愈患者的前提和保證[5-6]，同樣錯(cuò)誤的臨床思維將使患者遭受不合理的檢查方法和錯(cuò)誤的治療，導(dǎo)致患者誤診誤治，作為一名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在基礎(chǔ)理論知識(shí)和實(shí)踐技能相結(jié)合的實(shí)習(xí)階段，一定要注重正確臨床思維能力的養(yǎng)成，這是以后作為一名合格臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。隨著現(xiàn)代高科技醫(yī)療檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，極大地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，使許多疑難雜癥的診斷變得更加容易，但卻削弱了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力[7]，這對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的成長(zhǎng)極為不利的。實(shí)習(xí)醫(yī)生往往重視各種輔助檢查如：B超、CT、ECT、X 線等，卻忽視了最基本的問(wèn)病史、查體對(duì)疾病診斷的價(jià)值，因此加強(qiáng)實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)就顯得非常迫切和重要。

目前面臨的醫(yī)療環(huán)境對(duì)培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負(fù)面影響[8]，首先是目前大的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，患者強(qiáng)烈的自我保護(hù)意識(shí)，醫(yī)院為了減少醫(yī)療糾紛和保護(hù)自身利益，把醫(yī)療安全放在首位，這樣一些客觀因素在無(wú)形中給實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能操作的機(jī)會(huì)、自己獨(dú)立思考患者疾病的處理方法就減少了；其次，作為醫(yī)院里的帶教老師把主要的精力都放在患者身上，在思想上就不重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)，實(shí)習(xí)醫(yī)師的帶教老師多為醫(yī)院的醫(yī)師，對(duì)教學(xué)的方法、教學(xué)內(nèi)容等研究較少；再者，由于實(shí)習(xí)生面臨就業(yè)、升學(xué)等壓力導(dǎo)致實(shí)習(xí)不認(rèn)真對(duì)待實(shí)習(xí)，在目前的這種醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的情況下我們要探索一個(gè)能夠最大限度地培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的帶教方法。

3.2 新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的特點(diǎn)

在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中外科學(xué)所占比重較大，外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，大部分的外科疾病都需要手術(shù)治療，外科實(shí)習(xí)以培養(yǎng)、提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力為主要目標(biāo)[9-10]，但是我們不能把外科實(shí)習(xí)醫(yī)師培養(yǎng)成只會(huì)開刀沒(méi)有臨床思維的“開刀匠”，在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中，讓醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生利用已經(jīng)掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)并由此來(lái)提高臨床思維能力實(shí)習(xí)教學(xué)方法尤為關(guān)鍵[11-12]。在本次研究中新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的核心要求是把傳統(tǒng)帶教法中的以教師為主體變換為以學(xué)生為主體，把教師講授為中心變換為臨床病例為中心，把學(xué)生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（LBL）變換為PBL 學(xué)習(xí)法，同時(shí)加強(qiáng)基本制度建設(shè)，注意營(yíng)造學(xué)術(shù)討論的氛圍，注重了技能的培養(yǎng)。這種教學(xué)方法做到了實(shí)踐、思考和知識(shí)三者的結(jié)合，顯著地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高學(xué)生的臨床思維能力和培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

3.3 對(duì)本次研究結(jié)果的分析及建議

本次研究結(jié)果顯示，臨床實(shí)習(xí)可以顯著提高醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力；新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。實(shí)習(xí)生臨床思維能力調(diào)查結(jié)合目前醫(yī)療現(xiàn)狀和實(shí)習(xí)學(xué)生的特點(diǎn)我們提出以下結(jié)論和建議：①目前醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力普遍較低，這與現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對(duì)臨床思維能力的考核并未引起重視，但我們對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力培養(yǎng)一定要加強(qiáng)，不能削弱。②新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法有利于培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力，但這是帶教老師思想重視、投入大部分的時(shí)間和精力，是實(shí)習(xí)生認(rèn)真對(duì)待、刻苦學(xué)習(xí)的前提，要保證新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法的教學(xué)效果需要相關(guān)制度的建設(shè)保障。新的外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教方法在問(wèn)題的設(shè)計(jì)、組織形式、效果評(píng)價(jià)、教學(xué)內(nèi)容等方面還需要不斷總結(jié)，結(jié)合具體情況加以完善、改進(jìn)，再加上制度的建設(shè)保障，相信這種新實(shí)習(xí)帶教方法的推廣一定會(huì)更好的提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為我們國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

[1]楊文卓，程黎明，楊長(zhǎng)青，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)和考核的實(shí)踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11（4）：412-414.

[2]田作軍，奉俊敏，吳宜娟，等.問(wèn)題導(dǎo)向聯(lián)合任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法對(duì)神經(jīng)科見習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的教學(xué)效果[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，（7）：96-97.

[3]龐麗紅.婦產(chǎn)科臨床見習(xí)帶教體會(huì)[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，22（S1）：260.

[4]王軍凱，吳穎，徐丹楓，等.泌尿外科實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10（3）：327-329.

[5]黃成惠.臨床的思維過(guò)程及其特征[J].南京中醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2000，11（4）：169-171.

[6]張之南.如何在實(shí)踐中掌握正確臨床思維-在協(xié)和醫(yī)院贈(zèng)書大會(huì)上的講話[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，1998，2（1）：12.

[7]江錦平，李雪松.實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)芻議[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（5）：319-320.

[8]冼磊.多媒體教學(xué)在心胸外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（9）：1395-1396.

[9]高明，熊辛，梁紅敏.對(duì)麻醉實(shí)習(xí)生臨床思維能力的重新評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15（3）：299-301.

[10]葉鋼，易善紅.淺談?dòng)绊懲饪茖?shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的問(wèn)題與改革[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（2）：208-210.

[11]方丹青，彭品賢.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)在心胸外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006，6（6）：155-156.

[12]袁超杰，黃俊明，何仕青.外科臨床教學(xué)查房工作體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（12）：132-133.