蔡玲芬 鐘麗華 金玲江 林 達 尹 康 何文根 楊建萍 徐 茹 林 正
浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科,浙江溫嶺 317500
重型顱腦損傷 (severe traumatic brain injury,STBI)是臨床常見的顱腦損傷類型, 重型顱腦損傷患者的預(yù)后較差, 死亡率及致殘率較高,STBI 患者腦組織破壞及壓力增高引起的腦疝及基本生命中樞的循環(huán)及氧供障礙是最主要的死亡機制, 機械通氣呼吸支持是改善STBI 合并呼吸功能障礙患者呼吸功能的主要技術(shù)手段。 近年來的研究結(jié)果顯示[1],在早期對SIBI 患者進行呼吸支持能夠改善患者的預(yù)后, 而亞低溫技術(shù)對于控制SIBI 患者早期的體溫升高、降低腦組織代謝率及延緩腦組織的損傷具有積極的作用[2],是伴有高熱的重型顱腦損傷患者最為有效的治療措施之一。 本文就早期的機械通氣呼吸支持聯(lián)合亞低溫技術(shù)在SIBI 患者治療中得應(yīng)用及臨床效果進行探討。
選擇溫嶺市第一人民醫(yī)院腦外科及ICU 病房2010 年4 月~2012 年3 月收治的SIBI 患者116 例,其中,男84 例,女32 例,年齡18~59 歲,平均(42±8.3)歲,患者均經(jīng)影像學(xué)及臨床明確診斷其顱腦損傷類型,其中開放性顱腦損傷3 例,硬膜下血腫13 例,硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫19 例,硬膜外血腫19 例,腦挫裂傷或伴腦內(nèi)血腫52 例,彌漫性軸索損傷4 例,原發(fā)性腦干損傷6 例,患者入院后GCS 評分3~5 分78 例,6~8 分38 例,并排除既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴重心肺功能障礙者, 排除合并其他臟器嚴重損傷者,患者入院后隨機分為對照組及治療組,每組58 例,兩組患者年齡、性別、顱腦損傷類型、GCS 評分等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05)(表1),具有可比性。 研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),患者家屬知情同意,并簽署知情同意書。
兩組患者入院分組后給予生命體征監(jiān)測、中心靜脈穿刺置管,吸氧,給予甘露醇等脫水藥物降低顱內(nèi)壓,給予神經(jīng)節(jié)苷脂及ATP 等神經(jīng)營養(yǎng)藥物,給予頭孢類廣譜抗生素預(yù)防感染,給予抗酸藥預(yù)防消化道出血。 依據(jù)患者顱腦損傷情況給予手術(shù)治療或保守治療,對照組患者入院后合并高熱者給予降溫藥物或物理降溫, 維持體溫37.5℃以下,對照組患者合并呼吸功能衰竭[呼吸頻率>25 次/min 或<10次/min, 動脈血氧分壓 (PaO2)<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 或動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)>40 mm Hg,PaO2/吸入氧濃度(FiO2)<300 mm Hg]者給予經(jīng)氣管插管機械通氣或氣管切開機械通氣,治療組患者入院后出現(xiàn)輕度呼吸功能障礙(呼吸頻率>20 次/min,吸空氣PaO2<70 mm Hg,PaO2/Fi02<300 mm Hg,P(A-a)DO2(FiO21.0)25~50 mm Hg,X 線胸片正常)者既給予機械通氣呼吸支持[3]。 兩組患者呼吸支持采用Newpotel50 型呼吸機,自主呼吸功能良好者采用SIMV 模式,出現(xiàn)人機抵抗者打斷自主呼吸,同無自主呼吸者采用A/C 模式,參數(shù)設(shè)置潮氣量9~13 mL/kg,呼吸頻率12~16次/min, 吸入氧濃度40%~50%,PSV 為0.51~1.53 kPa,PEEP 為0.31~1.02 kPa。 依據(jù)患者病情調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置,呼吸支持期間連續(xù)檢測血氣分析。 治療組患者入院后給予亞低溫治療,給予冬眠靈合劑催眠及鎮(zhèn)靜,0.9%NS 500 mL+氯丙嗪100 mg +異丙嗪100 mg+卡肌寧400 mg 微量泵持續(xù)泵入,采用GL 296800 型醫(yī)用降溫床降溫,數(shù)字型溫度計監(jiān)測肛門溫度,肛門溫度維持33 ℃,降溫治療時間為3~5 d,患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后24 h 復(fù)溫,復(fù)溫速度為1 ℃/4 h。
患者入院后及開始治療后6、12、24、48 h 及72 h 抽取橈動脈及頸內(nèi)靜脈血進行血氣分析,經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管監(jiān)測頸靜脈血氧含量(CjvO2)、頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈血氧含量(CaO2),采用無創(chuàng)腦壓SP-2000 型光導(dǎo)纖維ICP監(jiān)護儀監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP),計算腦灌注壓(CPP)、腦動靜脈氧壓差(AVDO2)及腦氧攝取率(CEO2),采用德國GMS 公司LICOX-0 型腦組織氧分壓腦溫監(jiān)測儀檢測腦組織氧分壓(PbtO2)。 腦組織攝氧率 (CERO2)=(CaO2-SjvO2)/CaO2;AVDO2=Hb×1.34×CEO2+0.003×(PaO2-PjO2);CPP=MABP-ICP[4-5]。
兩組患者均規(guī)律隨訪3 個月,3 個月后按格拉斯哥預(yù)內(nèi)固定失效,但是其對患者術(shù)后疼痛及功能狀態(tài)的影像有待長期隨訪研究。
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