呂 杰

山東省即墨市人民醫(yī)院普外科，山東即墨 266200

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，是乙狀結(jié)腸-直腸交界處至街狀線之間的癌，治療低位直腸癌最有效、最重要的手段就是外科手術(shù)。其中低位直腸癌較多見，約占直腸癌的70%～75%[1]。隨著腹腔鏡器械和操作技術(shù)的發(fā)展和全直腸系膜切除術(shù)(Total Mesorectal Excision,TME)理念的深入，經(jīng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)(Laparoscopic TME,LTME)治療低位直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)正在逐漸推廣[2]。但是現(xiàn)仍有許多學(xué)者對此方法存在質(zhì)疑。低位直腸癌的手術(shù)范圍廣泛，操作空間小，特別是針對惡性腫瘤手術(shù)的根治性問題。該研究將該院2009年3月—2012年6月期間收治的低位直腸癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討經(jīng)腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治低位直腸癌患者75例，其中男42例，女33例，年齡37～79歲，平均58.4歲，所有患者均符合《結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對照分析》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，腫塊下緣距齒狀線≤7 cm，其中高分化腺癌27例，中分化腺癌42例，低分化腺癌6例。術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)腸鏡確診、CT檢查確定腫瘤位置及轉(zhuǎn)移情況，均未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.2 治療方法

所有患者行LTME 治療?；颊卟捎萌砺樽?，取頭低腳高截石位，略右側(cè)傾斜，用CO2氣體建立人工氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。于臍下緣10 mm 穿刺，探查腹腔用30°腹腔鏡。在其監(jiān)視下對腹腔內(nèi)情況進(jìn)行觀察，即有無病灶轉(zhuǎn)移、確定腫瘤位置，同時(shí)置入12 mm trocar 為主操作孔于右髂前上棘與鎖骨中線交點(diǎn)附近，左中上腹部及右中腹部分別置5 mm trocar 作為輔助操作孔。

首先將降結(jié)腸左側(cè)腹膜及乙狀結(jié)腸韌帶用超聲刀分離切開，使左側(cè)生殖血管及輸尿管顯露并加以保護(hù)，解剖腸系膜下血管時(shí)要向左上提起乙狀結(jié)腸上部系膜，同時(shí)對血管周圍淋巴結(jié)及脂肪進(jìn)行清掃，根部切斷腸系膜下血管；直腸后游離用超聲刀沿骶前間隙分離至骶椎前方的直腸骶骨筋膜，分離過程中注意對直腸系膜光滑外表面完整性的保護(hù)，勿對下腹下神經(jīng)、骶前筋膜及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)造成損傷，注意保護(hù)男性精囊腺和前列腺上部及女性陰道后壁。剪開肛尾韌帶，直腸骶骨筋膜，部分恥骨尾骨肌，直腸系膜斷離要在遠(yuǎn)端肛尾附著處并完全切除，并對肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體進(jìn)行保留。保肛者用線型切割吻合器于腫瘤以遠(yuǎn)預(yù)切線處2.0～2.5 cm 橫斷直腸及直腸系膜，擴(kuò)大臍上切口至4～6 cm，塑料袋保護(hù)切口，取出腫瘤。吻合器釘鉆頭要置人近端結(jié)腸部分，縫合荷包后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。經(jīng)肛門放入吻合器，完成低位直腸吻合術(shù)。在手術(shù)開始時(shí)所有患者都要行直腸腔內(nèi)化療，手術(shù)結(jié)束后手術(shù)區(qū)域要用蒸餾水進(jìn)行沖洗，氟尿嘧啶液浸泡盆腔。

2 結(jié)果

75例患者手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中大出血及死亡病例。手術(shù)時(shí)間為110～240 min，平均165 min；術(shù)中出血量為40～140 mL，平均70 mL；全直腸系膜完整切除。術(shù)后2～3 d 腸胃功能可恢復(fù)，并可以下床活動(dòng)，住院時(shí)間為7～32 d，平均12 d，術(shù)后病理檢查切緣癌細(xì)胞未見殘留。隨訪12～60個(gè)月，隨訪率88.0%（66/75），2年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，死亡4例。

3 討論

①低位直腸癌是惡性腫瘤中常見的一種，直腸癌的發(fā)病率及病死率隨著人類壽命的延長，老齡患者的增多，在我國乃至世界有逐漸上升的趨勢[4]。研究表明，65%～80%的直腸癌存在周圍局部性病變[5]，因此能否將直腸腫瘤及其系膜完整切除成為手術(shù)的關(guān)鍵步驟。②腹腔鏡下TME 治療直腸癌的可行性。憑借微創(chuàng)器械腹腔鏡手術(shù)具有占據(jù)空間小，顯露好，使對腫瘤組織的擠壓牽拉和脫落細(xì)胞的擴(kuò)散大大減少了。該研究結(jié)果表明，LTME 治療低位直腸癌遠(yuǎn)期療效確切，大大降低了直腸癌的局部復(fù)發(fā)率，能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果，與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者具有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

[1]康德新,欒文勃,劉寶翠,等.應(yīng)用腹腔鏡治療低位直腸癌的研究[J].中外健康文摘,2011,8(7):35-37.

[2]張超,吳強(qiáng),余佩武,等.腹腔鏡下直腸全系膜切除術(shù)治療低位直腸癌[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):72-73.

[3]周浩杰,王愛康.結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)與活檢病理的對照分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,11(9):186-187.

[4]金云剛.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌臨床療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(14):21-22.

[5]李春平,黃家良,李曉華.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌32例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(40):72-73.

[6]曾家耀,王宇坤.完全腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除根治術(shù)29例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(5):402-404.