趙 剛 張 義 王 宇 孫繼程 楊承國鐵法煤業(yè)集團總醫(yī)院，遼寧鐵嶺 112700

腰大池穿刺持續(xù)引流(LCDF，Lumbar Continuous Drainge of Fluid)是通過持續(xù)體外引流蛛網(wǎng)膜下腔異常的腦脊液以及穩(wěn)定維持顱內壓力在相對較低狀態(tài)，同時輔以鞘內注射藥物而達到治療目的。具有療效確切，操作簡單安全，帶管時間較長，且可動態(tài)觀察腦脊液的特點，正廣泛的應用在神經(jīng)外科臨床,國內三甲醫(yī)院均有大量病例報道證實其科學、安全、有效、可行[1-6]。但關于LCDF 術后并發(fā)癥報告較少[7-9]。為總結LCDF 術后并發(fā)癥及其臨床預防經(jīng)驗，該院于2009年1月—2012年12月開展此項目，該研究通過對200例行LCDF 患者進行回顧性分析，查找其并發(fā)癥并總結預防經(jīng)驗，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組200例患者為該院神經(jīng)外科收治的并行LCDF的住院患者。男117例。女83例。年齡：18～86歲。疾病種類：11例顱內感染，19例腦脊液及術口漏，52例顱內病變手術后，24例術后殘血引流，78例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），16例交通性腦積水。

1.2 手術方法

取患者側臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大。穿刺部位選腰2～3或腰3～4或腰4～5 椎間隙處。消毒后，局部麻醉,用硬膜外穿刺針或專用腰大池穿刺針穿刺,用左手指固定皮膚，右手持針從穿刺點取垂直于脊背面稍向頭位傾斜方向刺入，當過黃韌帶和硬脊膜時可以感覺阻力變?。▋纱温淇崭校?，即進入了蛛網(wǎng)膜下腔（腰大池），緩緩的拔出針心，當腦脊液流出后，測初壓,如果壓力>2.67 kPa，則要快速滴人20%甘露醇250 mL，然后將硬膜外管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內約7～12 cm，邊推進硬膜外管邊拔出穿刺針,使腦脊液呈流通狀態(tài)且無神經(jīng)根刺激癥狀,將硬膜外管粘貼于患者一側腋中線或者沿中線至頸部,末端接連接器及三通延長管且與引流袋連接,把引流袋懸吊于床旁,固定好引流管的各個連接處,組成封閉引流系統(tǒng)。2011年后該院已使用一次性專用腰大池引流裝置，使手術更加方便，快捷，成功率高，并發(fā)癥較前明顯減少[10]。

2 結果

該組200例患者并發(fā)癥共11種，43例，出現(xiàn)率21.5%。除外穿刺失敗因素共31例，出現(xiàn)率15.5%。具體如下：①穿刺失敗12例；②誘發(fā)腦疝2例；③感染5例；④引流管不通暢，堵塞8例；⑤引流管脫落斷開3例；⑥.顱內血腫1例；⑦低顱內壓4例；⑧顱內積氣1例；⑨神經(jīng)根刺激癥狀5例；⑩穿刺點腦脊液漏1例；輥輯訛異物殘留1例。

3 討論

國內外許多學者臨床應用LCDF 治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病已取得滿意療效[1-6]。正常生理情況下,成人腦脊液生成速度為0.3～0.5 mL/min(約20 mL/h)，可產(chǎn)生腦脊液約400～500 mL/d[10]。LCDF能夠持續(xù)將不正常的腦脊液引流至體外,能使蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞、腦水腫反應和蛛網(wǎng)膜下腔粘連減少,可有效預防血管痙攣和急性腦積水的發(fā)生，同時可緩慢降低顱內壓,刺激腦脊液分泌,使新分泌的腦脊液起到良好稀釋以及沖洗作用,有效防止顱內諸因素的惡性循環(huán),使其向良性循環(huán)方向發(fā)展[6]。LCDF 簡便、持久、微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)壓、充分引流是其最大的特點。但應用此技術可誘發(fā)腦疝等嚴重后果,且過度引流可造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷,異常腦脊液不能被沖洗掉，顱內壓低時腦脊液分泌增多,吸收減少,可能誘發(fā)腦積水[9]。其禁忌癥：①有腦疝征象者；②顱內壓明顯增高者，顱內壓不均衡；③穿刺部位皮膚軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質破壞者；⑤全身嚴重感染(敗血癥)、休克或瀕于臨床休克者；⑥高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時，腰穿術后易使病情惡化甚至呼吸停止；⑦腦脊液循環(huán)通路梗阻原因未去除；⑧凝血功能障礙。關于LCDF的并發(fā)癥報道不多，本組患者并發(fā)癥共11種，43例，出現(xiàn)率21.5%。除外穿刺失敗因素共10種，31例，出現(xiàn)率15.5%。嚴格來講穿刺失敗不屬于術后并發(fā)癥，本組失敗率為6%，年輕醫(yī)生失敗率遠高于此，使患者得不到有效治療，因此如何提高穿刺成功率成為治療的關鍵。成功經(jīng)驗：相對臥硬板床，正確的手術體位是成功的關鍵（側臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大，必要時由助手固定），穿刺部位首選腰2～3或腰3～4次選腰4～5 椎間隙，熟悉局部解剖層次，鎮(zhèn)靜、排痰，防緊張，躁動，嗆咳，先用手指固定穿刺部位皮膚再進針，保持正確的進針方向（垂直脊背面稍向頭位傾斜的方向刺入），靈活捻轉、上下、左右、深淺調整穿刺針，避免或減少家屬的圍觀，減輕術者壓力，反復實踐不斷總結，培養(yǎng)良好的“手感”，力爭達到“一針見水（腦脊液）”的水平。該組并發(fā)腦疝率雖僅為1%，但是最嚴重的并發(fā)癥，可危及患者生命，必須千方百計加以避免。臨床經(jīng)驗：準確把握適應癥，無禁忌癥。對顱內壓＞3.0 ka，顱內壓再突然增加的因素未解除，梗阻性腦積水，腦疝未完全糾正，骨窗張力較高，CT 示彌漫性腦腫脹，環(huán)池顯示不清，高血壓未得到有效控制，不能除外動脈瘤，后顱窩病變未開顱或幕上未減壓者應做為相對禁忌癥[3]。嚴密觀察生命指征、意識、瞳孔，通過調整引流瓶高度（引流瓶位于外耳門上方10～15 cm，三腔管閘門控制引流總量（150～350 mL/d）,控制流量及流速（5～15 mL/h，2～5滴/min）。顱壓較高時配合使用脫水劑，積極消除引起顱內壓急劇變化的因素，躁動較重時給予鎮(zhèn)靜，控制病人咳嗽，保持呼吸道及大小便通暢，翻身、叩背、吸痰、改變體位時暫時關閉引流。穿刺時發(fā)現(xiàn)顱壓力很高者，停止置管。本組2例并發(fā)腦疝患者因發(fā)現(xiàn)及時，搶救得當，最終治愈，否則后果不堪設想。該組顱內感染出現(xiàn)率為2.5%，雖不算高但其后果嚴重，治療困難，尤其對非感染患者極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。由此可見，LCFD 即是治療顱內感染的有力武器也可以導致感染，必須高度重視。臨床經(jīng)驗；應嚴格無菌技術，尤其是皮膚的消毒，系統(tǒng)密閉情況下操作，置管后用無菌膜隔離污染源，嚴防逆流，是預防顱內感染最重要的手段。應當注意引流管各個連接處的固定，避免發(fā)生意外脫出及穿刺點的消毒，必要時進行引流管沖洗，嚴格規(guī)定置管引流時間，定期進行腦脊液常規(guī)生化檢查，一旦達到治療效果應立即拔管。大部分患者留置時間為1 周左右，一般不超過2周，最長不超過1個月。每天對腦脊液的量和顏色進行觀察，看是否有沉淀，密切觀測生命體征以及有無頭痛、肢體活動障礙、嘔吐、頸部抵抗感等。常規(guī)使用可通過血腦屏障的抗生素，顱內感染患者保持引流通暢且充分引流。引流管不通暢（引流量低于100 mL/d），堵塞，脫落，斷開共11例，發(fā)生率不低。要求術者置管確切，深度足夠。整個裝置固定可靠，避免粗暴操作，防引流管道的扭曲、折疊，拉斷，定期抽吸沖管。密切觀察流通狀態(tài)，必要時更換導管或更換間隙再行LCFD，最好使用一次性專用裝置?？刂埔髁考八俣?，避免引流過度，可防止顱內血腫，低顱壓及氣顱并發(fā)癥。若有神經(jīng)根刺激癥狀，可視情況對癥處理，通常在拔管后癥狀可自行消失。在1 周內拔管的患者，局部壓迫5 min，無菌紗布覆蓋。若長于1 周拔管，通常要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1～2針可防止穿刺點腦脊液漏的發(fā)生。該組有1例異物殘留，考慮為銳利針頭切斷引流管頭端所致，并產(chǎn)生了醫(yī)患矛盾，大家引以為戒。切記術者穿刺不順利拔引流管費力時，導管要與穿刺針一同拔出，以防頭端斷裂殘留體內。綜上所述，LCFD 術后并發(fā)癥并不少見，影響療效，甚至危及生命，積極預防，意義重大。相信在大家的共同努力下，術后并發(fā)癥必將得到有效控制，使LCFD 更好的發(fā)揮其臨床治療作用。

[1]吳貴平，曾文勝，沙龍金,等.持續(xù)腰大池引流在顱內動脈瘤栓塞術后的臨床觀察分析[J].醫(yī)護論壇,2011,8(l8):190-191.

[2]苗治國，呂聰枝，趙高峰.腰大池引流與腦脊液置換治療SAH 的療效比較[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,5(3):230-231.

[3]蔣泳，吳佩濤,孫榮君,等.腰大池持續(xù)引流在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術后的應用[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011,4(16):242-243.

[4]程啟龍，宋國紅，朱廣廷，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應用研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(1)：54-55.

[5]方治強，嚴億軍，謝軍，等.腦室外引流術腰大池引流術治療自發(fā)性腦干出血17例報告[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010,9(4):363-364.

[6]Klimo P Jr，Kestle JR，MacDonald JD，et al.Marked reduetion of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage lJ1[J].J Neuro-surg，2004，100(2)：215-224.

[7]李洪榮，王靜.腰大池持續(xù)引流治療開顱術后合并顱內感染腦脊液漏的臨床分析[J].河南外科學雜志，2005，11(3)：56-57.

[8]韓俊鋒,楊衛(wèi)山.腰大池持續(xù)引流治療顱內感染32例療效分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011,8(l4):1157-1158.

[9]Kasuva H，Shimizu T，Kagawa M.The effect of continuous drainage of cerebrospinal fluid in patients with subarachnoid hemorrhage:a retrospective analysis of 108 patients[J].Neurosurgery,1991,28(1)：56-57.

[10]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].湖北：科學技術出版社,2010，04:169-170.