宋濤

椎管內阻滯麻醉用于剖宮產手術, 因其麻醉效果確切,對胎兒影響小, 一直是國內較為推崇的麻醉方法。近年來,產科高?；颊弑壤黠@增加, 導致急診剖宮產手術增多。平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉科近2年來, 綜合應用靜吸復合麻醉于急診剖宮產, 效果確切, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例急診剖宮產患者, 平均年齡(30±7)歲,平均體重(69.45±17.33)kg, ASAⅠ～Ⅲ, 其中胎兒宮內窘迫12例, 前置胎盤出血6例, 胎盤早剝4例, 可疑凝血功能障礙3例, 其他7例, 所有患者妊娠周數32～42周。 急診剖宮產患者不論禁食與否均視為飽胃, 麻醉選擇氣管插管全麻。

1.2 麻醉處理 全麻實施方法如下：麻醉科接到產科醫(yī)生手術通知后, 雙方明確患者基本情況, 即刻確定實施全麻剖宮產后, 麻醉醫(yī)生立即協調手術室做術前準備, 同時麻醉護士做全麻相關準備, 上述要求在3～5 min全部完成?；颊呷胧中g室后即開始吸氧, 建立可靠靜脈通道, 常規(guī)監(jiān)測患者ECG、NⅠBP、HR、SPO2、PETCO2。簽署麻醉同意書后 , 術者洗手并開始手術鋪巾, 同時麻醉誘導開始。麻醉選擇快誘導, 誘導藥物選擇丙泊酚(1 mg/kg)、琥珀膽堿(1 mg/kg)靜脈推注, 患者意識消失后麻醉護士行環(huán)甲膜壓迫, 肌肉松弛后立即由麻醉醫(yī)生完成插管, 經確認插管成功后, 開啟2%七氟醚吸入, 產科醫(yī)生即刻開始手術。待胎兒取出后, 可關閉七氟醚, 經靜脈順次給予舒芬太尼(0.5 μg/kg),阿曲庫銨(0.5 mg/kg), 丙泊酚靜脈持續(xù)泵注至手術結束。新生兒娩出后記錄其1min、3 min及5 min Apgar評分, 若需復蘇者按照吸引、吸氧、氣管插管等標準方案處置, 產婦蘇醒后評估呼吸情況滿意即可拔管送回病區(qū)。

2 結果

30例急診剖宮產, 平均手術時間(27±11)分鐘, 新生兒娩出時間(5±3.3)min, 本組涉及新生兒30例, 1min Apgar評分(6.3±1.5), 3min Apgar 評分 (7.1±1.6), 5min Apgar評分(7.4±1.7)(P＜0.05)。其中2例新生兒1min Apgar評分＜5分,積極復蘇處理后5 min Apgar評分＞7分, 后應家屬要求轉入新生兒科治療。

30例產婦均于術后順利拔管, 未見麻醉相關并發(fā)癥等。

3 討論

既往急診剖宮產的麻醉多采用椎管內麻醉, 尤其近年以來腰硬聯合麻醉有取代硬膜外麻醉的趨勢, 不可否認腰硬聯合的諸多優(yōu)勢, 但臨床工作中有確實存在無法實施上述兩種麻醉的局面：諸如產婦合并凝血功能障礙、穿刺困難或者情況危急沒有穿刺機會等等, 為了產婦及胎兒的安全, 必須當機立斷, 全麻下行剖宮產術, 以保母子平安。

當然, 全身麻醉的實施, 應綜合考慮麻醉藥物對母體及胎兒的影響, 包括靜脈麻醉藥、肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和吸入麻醉藥等等, 影響胎盤藥物轉運的主要因素有藥物的理化性質、母體血漿藥物濃度、胎盤本身的特點及母嬰的血流動力學狀態(tài)。同時胎兒組織對藥物的攝取也受多種因素影響,包括藥物在胎兒血漿中蛋白結合率、脂溶性、離子化程度的變化和胎兒循環(huán)容量的分布等等, 以下逐一分述。

麻醉誘導應以短效鎮(zhèn)靜劑為主, 通過對胎兒娩出時間的控制(5～7 min),減少鎮(zhèn)靜藥物對新生兒的影響［1］。我們選擇快速順序誘導, 主要是基于以下：1產婦術前無論禁食與否,均視為飽胃, 2快速誘導插管是在目前最短時間內可開始手術的唯一選擇, 插管成功, 即可切皮, 可盡可能的縮短產科因素導致的胎兒缺氧。靜脈誘導藥物是丙泊酚配伍琥珀膽堿,丙泊酚為常用的靜脈全麻藥, 其脂溶性強, 可迅速通過胎盤屏障, 但有研究發(fā)現其血藥濃度下降迅速。曾有報告指出丙泊酚靜注劑量＞2.5 mg/kg易至新生兒呼吸抑制, 小劑量使用(1～2 mg/kg)則很少發(fā)生。本組30例患者多數誘導劑量為1 mg/kg, 最大1.5 mg/kg, 患者插管時血流動力學穩(wěn)定, 未見由此導致的新生兒抑制。琥珀膽堿為臨床常用去極化型肌松藥,起效迅速, 靜脈注射1 min內可完成氣管插管, 最常與丙泊酚聯合用于快誘導插管。其脂溶性低, 且可被血漿假性膽堿酯酶迅速分解, 故其常用劑量極少向胎兒移行, 新生兒體內亦同。

插管完成后, 我們選擇七氟醚吸入維持麻醉, 七氟醚是一種新型吸入麻醉藥, 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用, 血氣分配系數低, 呼吸道刺激性小, 有研究表明吸入3.5%的七氟醚對胎兒呼吸無明顯抑制, 對新生兒Apgar評分無影響［2］。本組我們給予產婦2%七氟醚吸入, 記錄數據表明：產婦循環(huán)穩(wěn)定, 肌松程度良好, 未見胎兒呼吸抑制。

胎兒娩出之后, 麻醉藥物可有多重選擇。既可繼續(xù)吸入七氟醚, 也可使用靜脈麻醉藥。我們多關閉七氟醚, 轉換為靜脈復合麻醉, 通常會給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼,適量的肌松藥及持續(xù)泵入丙泊酚。麻醉性鎮(zhèn)痛藥多為脂溶性藥物, 芬太尼、舒芬太尼等經胎盤轉運的速度很快, 動物實驗結果顯示, 靜脈注射后1 min舒芬太尼即可出現在胎兒血液中、5 min其藥物濃度達到高峰, 因此此類藥物可能會對胎兒或新生兒造成不良影響, 故我們在胎兒娩出之前應避免應用。阿曲庫銨為常用非去極化型肌松藥, 其水溶性較高, 故不宜通過胎盤屏障, 因麻醉維持過程中吸入七氟醚有一定的肌松作用, 且可滿足手術需求, 故本組患者僅在胎兒娩出后靜注, 與新生兒抑制的發(fā)生毫無相關,不做贅述。

上述對急診剖宮產全麻過程中涉及的藥物一一羅列分析, 僅僅是從藥物應用的方面作為出發(fā)點, 關注點只局限于藥物對于產婦及新生兒的影響, 其他諸多方面并未做深入探討, 尚待日后進一步深入研究?？傊? 靜吸復合麻醉用于急診剖宮產在緊急情況下有其可靠性, 可行性, 值得不斷完善、推廣。

［1］Shnider SM,Levinson G.Anesthsia for cesarean section.Ⅰn:Anesthesia for Obstetrics.3rd ed.Maryland: Williams & Wilkns,1993:232-237.

［2］房小斌, 姚偉瑜, 謝錢靈, 等.七氟醚吸入麻醉用于剖宮產對新生兒Apgar評分的影響.臨床麻醉學雜志, 2008,24(4):307-308.