黃伸 葛廣勇 孫福榮

脛骨中下1/3、腓骨下段骨折是一種常見的骨折類型,常合并后踝骨折, 臨床極易漏診。目前對(duì)脛骨中下1/3、腓骨上段骨折同時(shí)合并后踝骨折進(jìn)行研究報(bào)道較多, 但在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn), 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同時(shí)合并后踝骨折的發(fā)生率也很高。為此, 作者選擇南京市江寧醫(yī)院骨科2011年9月至2012年11月收治的成人脛骨中下1/3、腓骨下段骨折病例進(jìn)行回顧性研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年9月至2012年11月, 共收治脛骨中下1/3、腓骨下段骨折38例, 其中男23例, 女15例；年齡24～57歲, 平均36.6歲。左側(cè)肢體21例, 右側(cè)17例。合并后踝骨折12例, 合并后踝骨折發(fā)生率31.6%。

1.2 診斷情況 合并后踝骨折的12例均傷后2～8h入院,均攝患肢X片, 診斷為脛骨中下1/3骨折伴腓骨下段骨折。8例術(shù)前同時(shí)診斷出伴有后踝骨折；4例術(shù)前漏診, 其中3例術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)后踝骨折, 1例術(shù)后復(fù)查X線片時(shí)因骨折塊有所移位被發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法 ①脛骨骨折：12例均采用了脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板固定。②腓骨下段骨折：均采用重建鋼板固定。③后踝骨折：術(shù)前診斷的8例, 6例因骨折塊＜25%關(guān)節(jié)面未行內(nèi)固定, 僅予石膏外固定；另外2例因骨折塊累及＞25%關(guān)節(jié)面術(shù)中以經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)才后踝骨折的3例, 手術(shù)中均予空心釘內(nèi)固定。術(shù)后復(fù)查X線時(shí)發(fā)現(xiàn)的1例, 因骨折塊移位, 僅予石膏外固定。

1.4 治療結(jié)果 本組隨訪5～12個(gè)月, 平均9個(gè)月, 骨折均獲骨性愈合, 7例予石膏外固定者1個(gè)月至1個(gè)月半后拆除石膏, 行功能鍛煉。除術(shù)后發(fā)現(xiàn)后踝骨折的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 行走活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛外, 其余病例后踝骨折均未出現(xiàn)明顯移位, 踝關(guān)節(jié)功能也恢復(fù)較好。

2 討論

2.1 發(fā)生機(jī)制 脛骨上1/3呈三角形, 下1/3呈四邊形, 中下1/3是三角形和四邊形骨干的移行部。當(dāng)足著地固定后,重力及地面向上的應(yīng)力集中于此處, 由于張力集中, 加之兩端施加的扭轉(zhuǎn)力使骨縱軸上剪切應(yīng)力增大, 形成特有的螺旋形或長(zhǎng)斜形骨折［1］。此類骨折腓骨骨折線高者居多, 故一般認(rèn)為脛骨中下1/3、腓骨上段骨折可能更易合并后踝骨折。但在實(shí)際工作中作者發(fā)現(xiàn), 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折同時(shí)合并后踝骨折也經(jīng)常出現(xiàn)。此類型骨折多發(fā)生于生活和運(yùn)動(dòng)中足部固定而身體扭轉(zhuǎn)情況下, 如滑雪時(shí)摔倒、下自行車、踢足球時(shí)。其受傷機(jī)制可能是運(yùn)動(dòng)中足部著地固定,身體由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)并向外側(cè)旋轉(zhuǎn), 旋轉(zhuǎn)外力持續(xù)作用于脛腓骨骨干造成的。脛骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的發(fā)生機(jī)制尚不明確。一般認(rèn)為, 可能是由于以下3個(gè)原因造成的：①這種聯(lián)合傷中脛骨骨折線多與后踝骨折連續(xù), 因此脛骨骨折的扭轉(zhuǎn)力直接向下延伸造成后踝骨折［2］。②足部固定后身體因慣性作用繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng), 與距骨發(fā)生剪切造成后踝骨折［3］。 ③下脛腓后韌帶受到較強(qiáng)內(nèi)旋力的牽拉致后踝骨折。

2.2 漏診原因分析 ①臨床醫(yī)生對(duì)脛骨中下1/3、腓骨下段骨折合并后踝骨折的認(rèn)識(shí)不夠, 忽略了脛腓骨下段骨折有合并后踝骨折的可能性, 尤其當(dāng)存在隱蔽性后踝骨折時(shí)。②后踝骨折一般移位多不明顯, 故在X片上不容易被發(fā)現(xiàn), X片正位上很難看到骨折線, 而側(cè)位片由于有腓骨的重疊, 有時(shí)也同樣難以分辨。

2.3 防止漏診的方法

2.3.1 加強(qiáng)問診 臨床醫(yī)師在面對(duì)脛骨中下1/3、腓骨下段骨折時(shí)應(yīng)高度懷疑踝關(guān)節(jié)損傷的可能, 應(yīng)重點(diǎn)詢問患者的受傷原因及是否伴有踝關(guān)節(jié)疼痛。

2.3.2 壓痛檢查 對(duì)于脛骨中下1/3、腓骨下段骨折的患者僅行縱向叩擊痛檢查并不足以判斷是否同時(shí)伴有后踝骨折,還需進(jìn)行后踝壓痛檢查。因局部腫脹明顯, 輕壓痛難以觸及骨折處, 因此需行深壓痛檢查。

2.3.3 CT檢查 除常規(guī)行踝關(guān)節(jié)X片檢查外, 只要條件允許,盡可能行踝關(guān)節(jié)CT檢查, 以便發(fā)現(xiàn)一些隱匿性后踝骨折。

2.4 治療原則 脛骨中下1/3骨折一般采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定。腓骨下段骨折一般采用重建鋼板固定。對(duì)于后踝骨折的治療, 一般主張骨折塊累及關(guān)節(jié)面＜25%時(shí)采取保守治療［4］。對(duì)于超過(guò)25%關(guān)節(jié)面的骨折, 一般以1～2枚空心釘內(nèi)固定治療即可。

總之, 脛骨中下1/3骨折、腓骨下段骨折合并后踝骨折由于其病情的復(fù)雜性, 應(yīng)在早期X片檢查中加攝踝關(guān)節(jié)斜位片, 并提高閱片質(zhì)量, 必要時(shí)檢查踝關(guān)節(jié)CT, 在治療過(guò)程中仔細(xì)觀察, 及早診斷, 避免誤漏診。

［1］胥少汀, 葛寶豐, 許印茨.實(shí)用骨科學(xué).第3版, 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2003:780.

［2］郁健, 王亞梓,陸宸照等.脛骨干骨折伴側(cè)后踝骨折的診斷與治中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009,11(2):136-138.

［3］吳昊天, 侯志勇, 張奇,等.脛骨螺旋骨折合并后踝骨折的臨床流行病學(xué)分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2008,88(31):2166-2170.

［4］De Vries JS,Wijigman AJ,Sierevelt IN,et al .Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle surg, 2005,44(3):211-217.