楊學(xué)堂

河南省第二人民醫(yī)院，河南鄭州 451191

結(jié)腸癌是中國(guó)多發(fā)的癌癥病變之一，以中老年人最易發(fā)病。依腫瘤侵潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可劃分為DukesA-D 共4期，分期越往后患者死亡率越高，有文獻(xiàn)[1]稱DukesD期結(jié)腸癌患者術(shù)后5年生存率僅約19%左右。因此，日常中一旦發(fā)現(xiàn)有便血伴腹脹腹痛的情況應(yīng)立即去醫(yī)院做相關(guān)檢查，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療。結(jié)腸癌致腸梗阻在結(jié)腸癌病例中較為普遍，但同時(shí)也增加了臨床外科的手術(shù)處理難度。隨著中國(guó)臨床外科醫(yī)療水平的快速發(fā)展，如今對(duì)該病Ⅰ期行切除吻合術(shù)被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，較復(fù)雜的病情則可以采用分期手術(shù)的方法。為了提高結(jié)腸癌致腸梗阻的手術(shù)安全性和治療效果，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，該研究現(xiàn)選取該院2008年10月—2012年4月間來(lái)外科病房住院的46例結(jié)腸癌致腸梗阻患者，分別以不同的手術(shù)術(shù)式行外科手術(shù)治療，并對(duì)臨床治療結(jié)果進(jìn)行總結(jié)與分析?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院外科病房住院的結(jié)腸癌致腸梗阻患者46例。男患者29例，女患者17例，年齡分布37～78歲，平均60.3歲。上述患者臨床上均有不同程度的腹脹腹痛和排便障礙等腸梗阻癥狀。經(jīng)腹部CT檢查可見(jiàn)患者均有腸管擴(kuò)張表現(xiàn)，經(jīng)X線平片檢查可見(jiàn)患者腹部均有氣液面表現(xiàn)。上述患者均經(jīng)術(shù)前相關(guān)臨床檢查或術(shù)中探查確診為結(jié)腸癌致腸梗阻。

1.2 分期及部位

46例患者經(jīng)臨床Dukes 結(jié)腸癌病理分期的劃分標(biāo)準(zhǔn)[2]可分為：A期4例（8.7%）；B期11例（23.9%）；C期25例（54.4%）；D期6例（13.0%）。依腫瘤的具體部位可分為：乙狀結(jié)腸處19例，結(jié)腸脾曲處8例，結(jié)腸肝曲處4例，降結(jié)腸處9例，升結(jié)腸處5例以及回盲部1例。上述患者在合并癥方面，其中9例伴高血壓，8例伴呼吸系統(tǒng)疾病，7例伴冠心病，4例伴糖尿病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前禁飲禁食，胃部置管持續(xù)行胃腸減壓措施，抗厭氧菌藥物聯(lián)合廣譜抗生素預(yù)防感染，靜脈滴注混合營(yíng)養(yǎng)液行腸外營(yíng)養(yǎng)，視患者病情恰當(dāng)補(bǔ)充等滲鹽水、平衡液和維生素，以有效糾正患者水電解質(zhì)代謝紊亂和體液酸堿平衡紊亂的情況等多項(xiàng)準(zhǔn)備措施。

1.3.2 手術(shù)方法 上述結(jié)腸癌致腸梗阻患者中36例行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)，9例行分期手術(shù)，另有l(wèi)例高齡DukesD期結(jié)腸癌患者因腫瘤大范圍轉(zhuǎn)移且腹腔內(nèi)發(fā)生廣泛粘連而行姑息手術(shù)治療。①Ⅰ期切除吻合術(shù)：14例行右半結(jié)腸切除，回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)；16例行左半結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸吻合術(shù)；6例行乙狀結(jié)腸切除，降結(jié)腸直腸吻合術(shù)。②分期手術(shù)：7例行左半結(jié)腸切除，Ⅰ期近端造瘺，Ⅱ期行吻合術(shù)；2例行Hartmann 術(shù)[3]，Ⅰ期中段腫瘤切除，近端造口、遠(yuǎn)端封閉，Ⅱ期行結(jié)腸吻合術(shù)。

1.3.3 術(shù)中處理 手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹腔內(nèi)發(fā)生腸梗阻部分的腸管進(jìn)行減壓與清潔灌洗非常重要。一般來(lái)說(shuō)，視患者具體病情采取不同減壓方法和排擠糞便污物處理后，先以0.9%生理鹽水灌洗腸道至廢液清亮，再以慶大霉素聯(lián)合甲硝唑[4]對(duì)腫脹部分腸管進(jìn)行抑制感染的沖洗。處理完成后再繼續(xù)進(jìn)行Ⅰ期吻合術(shù)。

2 結(jié)果

上述46例結(jié)腸癌致腸梗阻患者均較順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)中死亡的病例。其中1例高齡病例于圍手術(shù)期死于腹腔感染所致的合并感染性休克（占2.17%）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該46例病例的平均手術(shù)時(shí)間為（197.4±12.8）min，術(shù)中平均出血量為（162.1±10.2）mL。術(shù)后靜脈常規(guī)滴注抗厭氧菌藥物聯(lián)合廣譜抗生素預(yù)防感染，患者肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間分布為1～4 d，靜脈滴注混合營(yíng)養(yǎng)液行腸外營(yíng)養(yǎng)4～8 d。

除1例圍術(shù)期死亡病例，另45例患者術(shù)后并發(fā)癥情況如下：切口感染者5例（11.1%），肺部感染者2例（4.3%）、術(shù)后出血者1例（2.2%）、吻合口感染者1例（2.2%），共計(jì)9例（20.0%）。

3 討論

結(jié)腸癌致腸梗阻在中老年結(jié)腸癌病例中發(fā)病率較高，相關(guān)文獻(xiàn)稱老年結(jié)腸癌患者并發(fā)腸梗阻的發(fā)病率可高達(dá)53%以上。從左半與右半結(jié)腸不同的生理結(jié)構(gòu)和功能來(lái)說(shuō)，左半結(jié)腸因其腸腔較為狹窄，腸壁厚且擴(kuò)張力較差，加之此處腸內(nèi)容物已基本為半固態(tài)狀，因此，左半結(jié)腸較之右半結(jié)腸更易因腫瘤的生長(zhǎng)發(fā)生腸梗阻，增加手術(shù)難度。此癥術(shù)前需行腹部CT及X線平片檢查，以充分了解結(jié)腸處腫瘤浸潤(rùn)情況和梗阻發(fā)生的具體部位，為手術(shù)方案的制定提供準(zhǔn)確豐富的臨床資料依據(jù)。

以往，對(duì)于左半結(jié)腸伴腸梗阻的臨床手術(shù)方式多主張分期手術(shù)，以盡量避免吻合口瘺這一Ⅰ期切除吻合術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。如今，隨著臨床手術(shù)技術(shù)的快速進(jìn)步以及術(shù)中相關(guān)輔助治療手段的配合發(fā)展，Ⅰ期切除吻合術(shù)的各項(xiàng)臨床技術(shù)逐步成熟。一般來(lái)說(shuō)只要患者身體狀況允許，腸梗阻及其相關(guān)并發(fā)癥情況不很?chē)?yán)重，均主張行Ⅰ期切除吻合術(shù)。因?yàn)棰衿谇谐呛闲g(shù)較分期手術(shù)有如下的突出優(yōu)點(diǎn)：可及時(shí)去除腫瘤，防止其發(fā)生擴(kuò)散種植；避免二次手術(shù)，減輕患者痛苦；有效縮短住院時(shí)間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短。因此，參照文獻(xiàn)資料[5]對(duì)于符合以下條件的結(jié)腸癌致腸梗阻患者首先考慮行Ⅰ期切除吻合術(shù)：①無(wú)其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或相關(guān)禁忌癥，身體狀況較好；②腸梗阻時(shí)間不長(zhǎng)，腸壁腫脹情況不嚴(yán)重，并且沒(méi)有發(fā)生較廣泛的腹腔感染；③容易進(jìn)行結(jié)腸的減壓與灌洗處理，吻合口條件良好。

所以，對(duì)于右半結(jié)腸癌致腸梗阻的病例，應(yīng)首先爭(zhēng)取行Ⅰ期切除吻合術(shù)，對(duì)于條件較差的病例可考慮行回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)[6]；對(duì)于左半結(jié)腸癌致腸梗阻的病例，也應(yīng)首先爭(zhēng)取行Ⅰ期切除吻合術(shù)，而存在腸壁嚴(yán)重腫脹、腹腔廣泛感染等不利條件的患者則選擇行分期手術(shù)。該研究結(jié)果顯示，46例結(jié)腸癌致腸梗阻病例中36例成功實(shí)施了Ⅰ期切除吻合術(shù)，所占比例78.26%。且未發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，提示本術(shù)式安全可靠，效果良好。

此外，結(jié)腸癌致腸梗阻病例的手術(shù)能否成功還與術(shù)中的各項(xiàng)手術(shù)操作密切相關(guān)，尤其術(shù)中對(duì)腹腔內(nèi)發(fā)生腸梗阻部分的腸管進(jìn)行減壓與清潔灌洗非常重要，此處理要求操作輕柔規(guī)范，灌洗徹底，并提防引流不暢，嚴(yán)防腹腔感染。術(shù)后抗厭氧菌藥物聯(lián)合廣譜抗生素預(yù)防感染，行有效的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，適當(dāng)添加血清蛋白供給，促進(jìn)吻合口快速愈合。

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