支成斌 匡中國(guó) 羅品蘭 孫桂蘭

興義市人民醫(yī)院感染性疾病科，貴州興義 522400

手足口病是腸道病毒感染引起的一種急性傳染病，主要經(jīng)消化道傳播，也可經(jīng)呼吸道傳播，傳染性強(qiáng)，兒童普遍易感，以3歲以下兒童發(fā)病率最高，為一種常見(jiàn)的出疹性傳染病，為自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少數(shù)病例可發(fā)展為重癥，如不積極搶救，死亡率高。為了解手足口病的發(fā)病情況，探討如何降低重癥病例的死亡率和致殘率，現(xiàn)回顧性分析該院2012年3月—2012年5月收住院的109例手足口病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組109例患兒,性別男79例（72.4%）,女30例(27.6%）。發(fā)病年 齡7個(gè)月～9歲,其 中≤1歲7例 （6.4%）;1～3歲87例（79.8%）,3歲以上15例（13.8%），發(fā)病地點(diǎn)農(nóng)村95例（87.2%），城鄉(xiāng)結(jié)合部10例（9.2%）。城鎮(zhèn)4例（3.7%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)可參見(jiàn)衛(wèi)生部手足口病診療指南(2010年版)[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱；重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；危重病例：出現(xiàn)下列情況之一者,頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等，休克的循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.3 臨床表現(xiàn)

衛(wèi)生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版），將手足口病臨床分期分為五期[2]。該組病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，低熱8例，體溫波動(dòng)在37.5～38 ℃,中度發(fā)熱73例體溫波動(dòng)在38.1～39 ℃,高熱10例體溫波動(dòng)在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎5例。符合第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）的有13例，具有典型皮疹，表現(xiàn)為精神差、嗜睡11例、易驚3例、頭痛、嘔吐4例、煩躁6例、頸項(xiàng)強(qiáng)直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋和四肢發(fā)涼。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉紅色泡沫痰，2例皮診不典型，只是手小腿外側(cè)有2～3顆3 mm 大小的淡紅色小丘疹，需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn)；2例無(wú)明顯皮疹；均有心動(dòng)過(guò)速,呼吸急促，口唇發(fā)紺。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在7.7×109/L～18.5×109/L;<12.0×109/L 者12例,>12.0×109/L 者97例,CRP 增高者有2例,血糖增高者5例。肌鈣蛋白增高者6例，電解質(zhì)檢查血鉀降低13例,血鈉降低8例血氯低者6例,余未見(jiàn)異常。心肌酶CK 升高16例,CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST 升高者18例。乳酸水平升高腎功能均正常。

1.4.2 腦脊液檢查 做腰穿2例，腦脊液外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增多，糖和氯化物正常。革蘭氏染色未找到細(xì)菌和新隱球菌。

1.4.3 影像學(xué)檢查 X線胸片提示肺炎2例,肺水腫4例。

1.4.4 病原學(xué)檢查 普通病例咽拭子查手足口病三項(xiàng) CoxA16-RNA 陽(yáng)性23例，EV71-RNA 陽(yáng)性22例，糞便EV71-RNA 陽(yáng)性2例。腸道病毒通用型RNA 陽(yáng)性的14例。咽拭子腸道病毒三項(xiàng)RNA 全陰性的有6例。52例未做病原學(xué)檢查.重癥病例19例有14例留咽拭子作病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查查手足口病三項(xiàng)CoxA16-RNA 陽(yáng)性 3例（21%），EV71-RNA 陽(yáng)性 9例（64%），CoxA16-RNA 和EV71-RNA 均陽(yáng)性的1例（7%），腸道病毒通用型RNA 陽(yáng)性1例（7%）。該院手足口病病原學(xué)檢查于2012年5月才開(kāi)展，有5例重癥病例是5月份以前的病例，故未查病原學(xué)。

1.5 治療原則

第1期以對(duì)癥治療為主，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加接觸隔離加飛沫隔離，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；高熱者給予藥物及物理降溫退熱；驚厥者使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡?？共《臼褂美晚f林，10～15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3～5 d。第2期：在第1期的基礎(chǔ)上使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。第3期：收入ICU 治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；合并細(xì)菌感染者加用抗菌藥物，低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，109例中104例治愈，1期病例3～6 d 治愈出院；重癥病例14例第2期、第3期患兒8～15 d 治愈出院。有5例因在當(dāng)?shù)卦\所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按上呼吸道感染治療1～2 d，癥狀加重才轉(zhuǎn)到我治療，其中有3例患兒入院時(shí)即已進(jìn)入4期，入院0.5～2.5 h搶救無(wú)效死亡；1例入院時(shí)是第三期，2 h后進(jìn)入第4期，搶救2 d效死亡；1例入院時(shí)即已進(jìn)入第4期，進(jìn)入ICU 呼吸機(jī)輔助呼吸搶救治療55 d 仍無(wú)自主呼吸家屬放棄搶救無(wú)效死亡。

3 討論

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，該組14例重癥病例病原學(xué)檢查，EV71-RNA 陽(yáng)性9例，CoxA16-RNA 和EV71-RNA均陽(yáng)性的1例，EV71-RNA 陽(yáng)性率為占71%，說(shuō)明手足口病重癥病例以腸道病毒71型感染為主。病流行病學(xué)研究結(jié)果表明，重癥手足口病的發(fā)病對(duì)象為3歲以下兒童（95%以上）[3]，該組重癥病例19例，年齡均在3歲以下與此相符。

該組病例發(fā)病以農(nóng)村為主，占發(fā)病人數(shù)的87.2%，說(shuō)明農(nóng)村衛(wèi)生條件差，對(duì)手足口病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，是手足口病高發(fā)地帶，故農(nóng)村散居兒童是手足口病防治的重點(diǎn)人群。重癥手足口病救治的關(guān)鍵時(shí)期為2期和第3期A[4]，該組19例重癥病例，及時(shí)入院的14例2期患者經(jīng)積極搶救治療治愈出院，但有5例患兒入院前經(jīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療1～2 d，病情危重了才入院，入院時(shí)多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入第4期，失去了良好的搶救時(shí)機(jī)，最后搶救無(wú)效死。故降低手足口病死亡率的關(guān)鍵是早期識(shí)別重癥病例，必須嚴(yán)格按照《手足口病診療指南（2010版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出重癥及危重癥病例，對(duì)于常見(jiàn)并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，才降低死亡率和致殘率[5]。手足口病感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1 d 以內(nèi)，從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)[2]故當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體診所醫(yī)生應(yīng)熟悉手足口病重癥病例的早期識(shí)別，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫（腋溫）＞39 ℃，常規(guī)退熱效果不佳；出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋等時(shí)應(yīng)考慮手足口病重癥病例，不能截留病人，而應(yīng)及時(shí)將患兒送至具有搶救能力的二級(jí)以上綜合醫(yī)院治療，這樣才能有效降低患者死亡率。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《手足口病診療指南（2010年版）》的通知[J].衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕38號(hào).

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》等技術(shù)文件的通知[J].衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕382號(hào)，2011（4）：29.

[3]吳疆.中國(guó)手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15（2）：100.

[4]董宗祈.腸道病毒71型感染手足口病的防治[J].國(guó)防兒科學(xué)雜志，2008，35（4）：295.

[5]陳鋒，詹飛.小兒重癥（危重癥）手足口病28例診療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（6）：124-125.