楊春蘭

云南省麗江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南麗江 674100

結(jié)核性腦膜炎是一種由結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展，人與人之間交流的頻繁，以及生活環(huán)境所遭受到的污染，目前來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。 結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程大約3～6 周， 該病的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，若耽誤治療，則很容易引發(fā)一系列嚴(yán)重的后遺癥，甚至威脅到患者的生命健康[1]。 為了探討結(jié)核性腦膜炎的治療方法，現(xiàn)通過對2008年1月—2012年9月該院收治的結(jié)核性腦膜炎患者的研究分析，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

該組33 例患者中，男性22 例，女性11 例；年齡10～65 歲，平均年齡30.2 歲。 其中≤20 歲的13 例，21～30 歲的6 例，31～40歲的4 例，41～50 歲的2 例，51～60 歲的5 例，60 歲以上的有3 例。

1.2 診治時(shí)間

患者在發(fā)病10 d 內(nèi)就診的13 例，20 d 內(nèi)就診的9 例，1 個(gè)月內(nèi)就診的7 例，1 個(gè)月以上就診的只有4 例。

1.3 臨床表現(xiàn)

結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)各異，該院就診的33 例患者均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀，其中低度發(fā)熱12 例，中度發(fā)熱5 例，高熱9 例，超高熱7 例；嘔吐10 例，咳嗽、咯痰8例，盜汗、胸痛5 例，尿失禁6 例,抽搐2 例，四肢癱2 例；其中神志清醒患者10 例，意識(shí)障礙患者23 例；高顱壓（＞200 mmH2O）患者19 例，椎管梗阻患者14 例。

1.4 影像學(xué)檢查

33 例結(jié)核性腦膜炎患者中20 例患者的行頭顱CT 或者M(jìn)RI出現(xiàn)異常，如腦膜變厚、顱內(nèi)結(jié)核瘤、腦室的擴(kuò)張和腦梗死等。 33例患者中胸部的CT 檢查都有結(jié)核病灶，其中血行播散型的肺結(jié)核患者有11 例。

1.5 治療方法

①抗結(jié)核（HRZE）治療：按照臨床分析診療的指南結(jié)核病分冊，3 個(gè)月為強(qiáng)化期，其中15 例患者的化療方案為HRZE，不包含鏈霉素（S）；18 例為HRZES，鞏固期＞9 個(gè)月，化療的方法為HRZE。2 例復(fù)治病例患者整個(gè)治療過程添加左氧氟沙星。②鞘內(nèi)注藥治療：15 例腦脊液蛋白含量＞300 mg/dL 的患者給予鞘內(nèi)注藥（異煙肼0.1 g、地塞米松2 mg）1 次/d，3～7 d 病情有所好轉(zhuǎn)或者清醒后改為隔天1 次，鞘內(nèi)注藥3～7 d 改為隔2 d 注藥1 次，之后按順序有規(guī)律地遞減藥量， 其余18 例患者給予鞘內(nèi)注藥2～3 次/周，病情有所好轉(zhuǎn)后每周1～2 次，并按照順序遞減[2]。 ③高顱壓的治療：20%甘露醇250 mL， 每8 h 或者6 h 靜滴1 次22 例，20%甘露醇250 mL、500 mL 相互交替每6 h1 次靜滴7 例，20%甘露醇500 mL 每8 h 靜滴1 次4 例， 均在患者的病情有所好轉(zhuǎn)的情況下遞減。④皮質(zhì)激素治療：給患者服用潑尼松30 mg/d 6 例，服用聯(lián)合鞘內(nèi)注藥（異煙肼0.1 g、地塞米松2 mg）15 例，服用聯(lián)合鞘內(nèi)注藥加地塞米松5 mg/d 二次靜滴12 例，均在患者的病情有所好轉(zhuǎn)的情況下遞減。 ⑤護(hù)理治療：23 例意識(shí)障礙患者中，15 例給予鼻飼，8 例嗜睡病人給予喂食開水以及藥物，并定時(shí)幫助其翻身、叩背、吸痰，尿失禁者導(dǎo)尿，支持療法等。

2 結(jié)果

①33 例結(jié)核性腦膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例為發(fā)病10 d 內(nèi)就診，6 例為發(fā)病20 d 內(nèi)就診；10 例好轉(zhuǎn)， 其中3 例為發(fā)病20 d 就診，7 例為發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)就診；死亡患者4 例，均為發(fā)病1 個(gè)月以上才來就診。 ②患者中出現(xiàn)激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案組4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松組2 例，經(jīng)過調(diào)整用藥后，有4 例患者順利的遞減藥量至停藥。 ③患者中出現(xiàn)甘露醇反跳的1 例，經(jīng)過調(diào)整用藥后停止使用。 ④患者中出現(xiàn)吸入性肺炎的2 例，死亡1 例，該例患者合并液氣胸。 ⑤患者中出現(xiàn)耳聾的1 例，經(jīng)停用鏈霉素后情況有所好轉(zhuǎn)。 服用左氧氟沙星出現(xiàn)失眠、頭痛、頭暈的患者有1 例，停止用藥后情況有所好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 臨床特征

該組33 例結(jié)核性腦膜炎患者的病例中顯示， 女性占33.33%，略低于男性。主要集中在兒童、青少年及＞50 歲的老年患者之間，追究其原因可能是由于青少年是結(jié)核病的多發(fā)年齡段，兒童發(fā)育還不完全，老年患者的體質(zhì)又較弱，在感染結(jié)核后病灶很容易擴(kuò)散到達(dá)神經(jīng)系統(tǒng)， 致使大多數(shù)的患者都集中在這些年齡段。 結(jié)核性腦膜炎的患者大多數(shù)以頭痛發(fā)熱、嘔吐等為前驅(qū)的癥狀。 發(fā)病后，臨床根據(jù)病程的發(fā)展將其分為早期、中期和晚期。早期癥狀的體征無明顯性，神經(jīng)系統(tǒng)可無受損。 中期有輕微的神經(jīng)受損，早期的癥狀更加的明顯或有加重。 晚期患者的神經(jīng)受損較嚴(yán)重，患者出現(xiàn)驚厥、昏迷、持續(xù)高熱、瞳孔擴(kuò)大等癥狀，更為嚴(yán)重的情況是患者呼吸衰竭、腦疝、四肢癱瘓等，預(yù)后多不佳。 本組4 例死亡的患者中， 其中3 例就是病程較長且處于晚期的農(nóng)村老年患者[3]。

3.2 方案的選擇

在進(jìn)行抗結(jié)核治療的方案的選擇時(shí)， 應(yīng)該盡可能的避免使用含鏈霉素和左氧氟沙星的治療方案， 意識(shí)障礙患者不能夠感受到鏈霉素耳鳴和耳聾的不良反應(yīng)， 也不能夠感受到左氧氟沙星有頭暈、頭痛、失眠的不良反應(yīng)，與神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的癥狀不容易區(qū)別。 在皮質(zhì)激素的應(yīng)用方面，重癥患者在服用潑尼松30 mg/d以及鞘內(nèi)注藥（異煙肼0.1 g，地塞米松2 mg）時(shí)應(yīng)該盡可能的不聯(lián)合地塞米松的靜滴， 臨床治療發(fā)現(xiàn)這類病人在激素的減量過程中很容易發(fā)生反跳，只要初期鞘內(nèi)注藥1 次/d，待病情有所好轉(zhuǎn)之后有規(guī)律的遞減，效果比較好。 有順序的間隔遞減保持天數(shù)固定， 采取隔天1 次或者隔兩天1 次的規(guī)律鞘內(nèi)注藥相比較于臨床的治療指南中規(guī)定的每周2～3 次給藥，效果更加好，而且不容易發(fā)生激素反跳。 建議在服用激素時(shí)由醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員發(fā)藥并看服，以防止患者漏服、少服。 在降顱壓藥的應(yīng)用方面，目前都普遍采用20%的甘露醇降顱壓，其治療效果好，價(jià)格優(yōu)惠，但不能夠任意的加量。 臨床分析中發(fā)現(xiàn)，高顱壓頭痛患者采用20%的甘露醇250 mg 靜滴與500 mg 的靜滴治療效果無差別， 且后者更容易出現(xiàn)脫水及離子紊亂現(xiàn)象， 而在結(jié)合鞘內(nèi)注藥后降顱壓的效果更好。 在護(hù)理方面，有意識(shí)障礙的患者，不管病情的輕重，只要是不能夠進(jìn)行正常的自主進(jìn)食者都應(yīng)該要盡早下鼻飼，既能確保患者的有足夠的能量供應(yīng)，又能確保患者按時(shí)、按量的用藥，聯(lián)合叩背吸痰，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

3.3 激素的合理使用

該組33 例患者在確診的早期均及時(shí)、大劑量的使用了腎上腺皮質(zhì)激素，對緩解患者病的情起了很好的作用。 但是激素本身也存在著一些不良的反應(yīng)，在達(dá)到預(yù)期的治療效果后，要及時(shí)、緩慢的減少藥物的劑量直到停藥，避免引起更多不良的反應(yīng)[4]。

通過研究，該組33 例結(jié)核性腦膜炎患者中，19 例痊愈，其中13 例為發(fā)病10 d 內(nèi)就診，6 例為發(fā)病20 d 內(nèi)就診；10 例好轉(zhuǎn)，其中3 例為發(fā)病20 d 就診，7 例為發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)就診； 死亡患者4例，均為發(fā)病1 個(gè)月以上才來就診。 患者中出現(xiàn)激素反跳6 例，其中包含有地塞米松方案組4 例（死亡2 例），不包含有地塞米松組2 例， 經(jīng)過調(diào)整用藥后， 有4 例患者順利的遞減藥量至停藥。 患者中出現(xiàn)甘露醇反跳的1 例，經(jīng)過調(diào)整用藥后停止使用?；颊咧谐霈F(xiàn)吸入性肺炎的2 例， 死亡1 例， 該例患者合并液氣胸。 患者中出現(xiàn)耳聾的1 例，經(jīng)停用鏈霉素后情況有所好轉(zhuǎn)。 服用左氧氟沙星出現(xiàn)失眠、頭痛、頭暈的患者有1 例，停止用藥后情況有所好轉(zhuǎn)。 診斷越早，治療越早，治療效果就越好。

綜上所述, 結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)不典型， 容易誤診、誤治，綜合性分析臨床表現(xiàn),進(jìn)行頭顱CT 或者M(jìn)RI 檢查，以及診斷性治療，適當(dāng)且合理的使用皮質(zhì)激素、降顱壓藥，盡可能避免抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)， 對患者進(jìn)行細(xì)心的護(hù)理等綜合性的治療是提高結(jié)核性腦膜炎治愈率的關(guān)鍵。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南結(jié)核病分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:19-23.

[2] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:260-261.

[3] 王芳，易濱，劉軍，等.結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染現(xiàn)狀及預(yù)防控制措施研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,19(21):292-293.

[4] 吳順芬.小兒不典型結(jié)核性腦膜炎36 例誤診分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010,15(4):220-221.