曾劍

近些年在我國(guó)，肝臟內(nèi)發(fā)生膽管狹窄以及膽管結(jié)石的發(fā)病率比較的高，特別是這種疾病的病癥較為復(fù)雜，特別是膽管結(jié)石對(duì)于發(fā)生膽管狹窄具有重要影響，且可能導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)等肝臟的嚴(yán)重病變。對(duì)于治療這類疾病措施，由于一般處理起來比較的困難，如果采取取石手術(shù)，術(shù)后可能發(fā)生結(jié)石殘留，這就需要通過再次手術(shù)對(duì)患者取石。且膽管結(jié)石復(fù)發(fā)頻繁，需要對(duì)不同個(gè)體開展不同方式進(jìn)行對(duì)待及解決[1-2]。由研究資料顯示，肝臟膽管結(jié)石發(fā)生情況具有一定的特點(diǎn)，一般多出現(xiàn)在左肝，相比較而言，右肝發(fā)生結(jié)石的概率較小一些。因此，本文主要研究切除肝葉對(duì)于治療肝膽管狹窄及結(jié)石所具有的作用，以及臨床治療效果。該手術(shù)相對(duì)其他治療手段而言簡(jiǎn)單可行，成為治療膽管狹窄及結(jié)石有效措施。本文對(duì)本院從2011年1月-2013年1月之間接受治療的40例肝膽管狹窄及結(jié)石患者的資料開展回顧性的總結(jié)，均取得較好效果，現(xiàn)將研究結(jié)果情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院在2011年1月-2013年1月期間接受治療的40例肝膽管狹窄及結(jié)石患者手術(shù)治療情況進(jìn)行分析，其中男20例，女20例，年齡28～77歲，平均43歲，經(jīng)過檢查患者均有腹痛史，有部分患有黃疸。在術(shù)前經(jīng)過確診，其中結(jié)石在左肝膽管者21例，左右肝膽管均有結(jié)石者18例。另外伴隨左肝管狹窄者16例，伴隨右肝管狹窄者5例，肝門狹窄者11例，經(jīng)過確診患者均伴隨著肝臟的外膽管結(jié)石，患者病程一般2～35年。肝功能術(shù)前評(píng)定，其中A級(jí)36例，B級(jí)4例。

1.2 手術(shù)方式 對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉配合氣管插管，采取仰臥膀胱截石位或分腿位等體位，首先建立起氣腹。然后利用腹腔鏡進(jìn)行探查，自臍部穿刺切口置入10 mm套管，探查了解肝及周圍。分別穿刺植入套管，用于切除左肝外葉、左半肝、右肝后葉、右半肝等[3-5]。具體穿刺操作位置需要按照肝形態(tài)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行調(diào)整主操作孔，同時(shí)按照需要調(diào)整其他穿刺孔位置，各穿刺孔間距要大于5 cm[6]。隨后需要離斷肝周韌帶。切除左肝外葉、左半肝先離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶、肝胃韌帶、左三角韌帶，可斷肝后在離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶。切除右肝后葉和右半肝時(shí)，先切斷肝周的右三角韌帶，離斷右冠狀韌帶到第二肝門的右側(cè)[7-8]。

然后是解剖第一肝門、第二肝門、第三肝門，其中第二肝門需慎重操作，注意避免肝左和肝右的靜脈、腔靜脈受損傷引發(fā)大出血，或者避免發(fā)生氣栓[9]。隨后進(jìn)行斷肝，操作時(shí)忌鉗夾切割大塊組織，應(yīng)少量且精細(xì)的解剖，對(duì)于出血無法控制時(shí)，要及時(shí)的轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。切除病灶肝后，肝膽管仍可能殘留結(jié)石，要擴(kuò)張膽管取石。最后要做好肝斷面處理以及膽管引流和切口縫合[10]。

2 結(jié)果

本組40例患者手術(shù)都比較順利而且成功。肝膽管狹窄及結(jié)石患者經(jīng)過接受肝葉切除手術(shù)治療后，均沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，更沒有出現(xiàn)死亡病例，沒有發(fā)生一例肝衰竭以及休克或者是敗血癥等不良。其中有2例患者發(fā)生了大出血，但是這兩例全部為第2次開展手術(shù)，經(jīng)過這次切除肝葉，未再?gòu)?fù)發(fā)。術(shù)后經(jīng)過證實(shí)，有28例患者結(jié)石全部取凈（約占70%），有10例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留（占25%），另有2例患者發(fā)生了膽瘺，不過經(jīng)過及時(shí)的引流全部治愈。

3 討論

肝臟內(nèi)的膽管結(jié)石西方國(guó)家比較少見，我國(guó)占膽石癥的17%左右。雖是良性疾病，但也是外科手術(shù)難點(diǎn)。1957年，院士黃志強(qiáng)采用切除肝葉治療效果較好，成為治療該病的常用術(shù)式[11]。但是，切除肝部分的風(fēng)險(xiǎn)是控制出血和對(duì)膽管的損傷，術(shù)前要充分準(zhǔn)備，并作必要檢查。術(shù)中留意結(jié)扎血管和膽管，防止術(shù)后出血或者是發(fā)生膽漏[12]。臨床上，常見肝臟左外葉上膽管結(jié)石，所以切除肝臟左外葉也是常用的方式，約占到該種病例治療方案的80%左右。切除患者的左肝外葉不僅可以將狹窄膽管去除，而且清除了一些萎縮纖維化肝組織，療效徹底，而且安全。

治療肝膽管結(jié)石及肝膽管狹窄在肝膽外科屬于困難問題，主要是清除結(jié)石較為困難以及術(shù)后預(yù)防，開展再次或者多次手術(shù)概率較高。對(duì)于肝膽管結(jié)石進(jìn)行治療目的主要包括清除結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、矯正畸形、通暢引流[13]。治療一般選擇切除肝葉為主的手術(shù)方法。以往的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)多中心大宗病例已經(jīng)證明，以肝葉切除為主的治療效果最佳，遠(yuǎn)期結(jié)果優(yōu)良率達(dá)90%以上[14]。腹腔鏡肝葉切除是肝切除新的途徑，并不改變外科的實(shí)質(zhì)，它遵循的外科原則和操作程序與傳統(tǒng)開腹肝葉切除基本是一致的，但由于腹腔鏡本身的局限性和醫(yī)生技能與經(jīng)驗(yàn)的成長(zhǎng)性，腹腔鏡肝葉切除的適應(yīng)證應(yīng)受到嚴(yán)格限制，選擇符合適應(yīng)證和適合腹腔鏡手術(shù)條件的病例是外科醫(yī)生必須首先慎重考慮的問題[15]。以腹腔鏡肝葉切除為主治療肝膽管結(jié)石是一項(xiàng)手術(shù)系統(tǒng)工程，腹腔鏡肝葉切除只是其關(guān)鍵中心環(huán)節(jié)，并非治療的全部，相對(duì)其他疾病而言手術(shù)更為復(fù)雜、操作更為困難，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[16]。因此有必要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)和重視規(guī)范化操作流程。

[1]Jeng K S.Treatment of intrahepatic biliary stricture associated with hepatolithiasis[J].Hepato-gastroenterology，1997，44（14）：342-351.

[2]屈順喜，曹立瀛，付慶江，等.肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡及中藥治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（11）：39-41.

[3]Kitagawa Y，Nimura Y，Hayakawa N，et al.Intrahepatic segmental bile duct patterns in hepatolithiasis：a comparative cholangiographic study between Taiwan and Japan[J].Journal of hepato-biliarypancreatic surgery，2003，10（5）：377-381.

[4]彭淑牖，劉穎斌，許斌，等.肝靜脈和下腔靜脈血流控制在高難度肝腫瘤切除中的應(yīng)用[J].中華外科雜志，2004，42（5）：260-264.

[5]Ueda J，Yoshida H，Taniai N，et al.Inflammatory pseudotumor in the liver associated with intrahepatic bile duct stones mimicking malignancy[J].Journal of Nippon Medical School，2009，76（3）：154-159.

[6]王東，陳曉鵬，崔巍，等.加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（18）：2251-2252.

[7]謝敖文，彭欣然，曹文聲，等.規(guī)則性肝段（葉）切除治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：402-405.

[8]李林立，林楓，葉啟文，等.非規(guī)則性肝段（葉）切除治療老年人肝膽管結(jié)石[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（25）：154-155.

[9]虞長(zhǎng)春，程錚，余結(jié)水，等.肝切除治療肝膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].肝膽外科雜志，2009，17（4）：292-294.

[10]馬榮龍，孫培春，張旋.肝葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石54例[J].河南外科學(xué)雜志，2009，15（1）：40-41.

[11]游亞虎，周鈞.規(guī)則性肝段（葉）切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008，12（6）：429-430.

[12]董成德，馬雙余.手術(shù)治療肝膽管結(jié)石60例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（14）：120-121.

[13]尹雨佳.不同手術(shù)方式治療肝膽管結(jié)石分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（20）：106-107.

[14]金鑫.68例肝膽管結(jié)石外科治療的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2011，30（12）：105.

[15]范永寧，楊雁靈，陳勇，等.不同手術(shù)方式對(duì)肝膽管結(jié)石療效的影響研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（27）：5636-5637.

[16]楊德勇.96例肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療，2011，30（19）：89.