張輝革 閆 峰 段曉峰

北京豐臺醫(yī)院骨科，北京 100070

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，骨質(zhì)疏松患者呈逐漸增加趨勢，由此引起的骨折亦迅速增加，這其中包括肱骨近端骨折的患者。本院2002年1月～2012年8月收治肱骨近端骨折患者16例，給予切開復(fù)位鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）內(nèi)固定治療，平均隨訪 36個(gè)月，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，男6例，女10例，年齡51～73歲，平均63歲；左側(cè)7例，右側(cè)9例，均為閉合性骨折；其中，生活傷12例，車禍傷4例。合并慢性內(nèi)科疾病11例，其中，冠心病8例，高血壓6例，糖尿病3例，肺部疾病4例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～20 d，平均6 d。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折6例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者平臥于手術(shù)臺上，右肩墊高，常規(guī)碘酒、酒精行術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取左肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口，長約12 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層，沿三角肌及胸大肌間隙進(jìn)入，找到并保護(hù)頭靜脈，向外側(cè)掀開三角肌，向內(nèi)拉開胸大肌，術(shù)中見肱骨外髁頸骨折。仔細(xì)復(fù)位外髁頸骨折部位，暫用2枚克氏針固定后在外側(cè)上LCP鋼板，螺絲釘固定鋼板，拔除克氏針，活動右肩關(guān)節(jié)見骨折固定穩(wěn)定。生理鹽水沖洗后，檢查無出血，清點(diǎn)紗布器械無誤，縫合術(shù)口，放置膠管引流。包扎術(shù)口，右上肢屈肘懸吊固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染治療，患肢以三角巾懸吊于胸前，平臥時(shí)用軟枕墊高患肩以減輕疼痛。術(shù)后觀察引流液情況，術(shù)后第2天若引流液＜50 ml，則拔除引流管。術(shù)后1～2 d開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及手部的主動活動，肩部鐘擺樣鍛煉及前屈外旋鍛煉。待復(fù)查X線片出現(xiàn)骨折愈合跡象后，方行主動功能鍛煉，方法是仰臥位下主動前屈，后逐步在坐位及站位下進(jìn)行。至第4周時(shí)加做外展鍛煉，并重復(fù)前屈、后伸、內(nèi)收練習(xí)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動度。功能鍛煉不能急于求成，尤其是對于年老的患者，應(yīng)該逐漸加大活動量。通過定期復(fù)查，骨折逐漸趨于穩(wěn)定，患者全身情況日漸轉(zhuǎn)好，可以逐部加強(qiáng)功能鍛煉，鼓勵患者進(jìn)行上肢外展及外旋鍛煉，主要加強(qiáng)活動范圍和力量鍛煉，上肢倚靠于墻上，用力加強(qiáng)前屈，伸展肩關(guān)節(jié)。3個(gè)月后可以開始力量鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Neer評分，評分為百分制，其中，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復(fù)位10分；90～100分為優(yōu)，80分～為良，70分～為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組16例患者，手術(shù)時(shí)間2.0～3.5 h，平均2.5 h，失血量 200～400 ml，平均 300 ml。 術(shù)后隨訪 3～12個(gè)月，平均 9個(gè)月，均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間12～16周。16例患者功能評價(jià)：優(yōu)10例，良4例，差2例，優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的特點(diǎn)

肱骨近端骨折包括肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨上端骨垢分離或肱骨解剖頸骨折等，其中以肱骨外髁頸骨折最多。肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[1]，隨著人口逐漸老齡化，該種骨折在逐步增加。研究證實(shí)85%的肱骨近端骨折移位不明顯，通過保守治療即可，另有15%較復(fù)雜的肱骨近端骨折，在診斷和治療上仍有不同意見。肱骨近端骨折是老年人群發(fā)病率最高的骨折，臨床研究證實(shí)肱骨頸部是肱骨近端最薄弱部位，此處骨密度和機(jī)械強(qiáng)度分別是肱骨頭部的1/2和1/3[2]。由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn)，影響肱骨近端骨折的因素還要考慮到諸如有無骨質(zhì)疏松、患者年齡及性別、骨骼的質(zhì)量、骨折的類型及有無內(nèi)科并發(fā)癥等因素，以上因素使該型骨折治療難度增加。在解剖學(xué)上，肱骨近端的血液供應(yīng)對于肱骨頭的存活非常重要，旋肱前動脈是肱骨頭的主要血液供應(yīng)來源，此外還有很多動脈分支直接或通過肩袖附著點(diǎn)進(jìn)入肱骨的大小結(jié)節(jié)。正是因?yàn)橛腥绱素S富的血供，肱骨近端骨折的不愈合率并不高。但是，如果在治療過程中操作不正確，則常常導(dǎo)致很多合并癥，如肩關(guān)節(jié)疼痛、患側(cè)肢體無力、肩關(guān)節(jié)活動受限等功能障礙，而這些情況的發(fā)生與肩關(guān)節(jié)的特殊解剖有一定關(guān)系。狹義上的肩關(guān)節(jié)，即盂肱關(guān)節(jié)，其解剖特點(diǎn)：①兩個(gè)關(guān)節(jié)面很不對稱；②穩(wěn)定性很差，關(guān)節(jié)韌帶裝置薄弱，關(guān)節(jié)囊比較松弛，主要靠包繞肱骨頭的肩袖和周圍肌肉形成，盂肱關(guān)節(jié)有很大的靈活性，使得肩關(guān)節(jié)活動范圍很大，但是穩(wěn)定性也大大降低，遠(yuǎn)不如髖關(guān)節(jié)[3]。影響肱骨近端骨折療效的因素是術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動功能不滿意。主要原因是由于骨折后的劇烈疼痛使肩關(guān)節(jié)長期固定，從而未行有效的功能鍛煉，而關(guān)節(jié)脫位及嚴(yán)重骨折的出血和軟組織損傷造成肩關(guān)節(jié)周圍粘連也是重要原因之一。因此，無論是手術(shù)還是非手術(shù)治療，確切的內(nèi)固定及早期功能鍛煉將直接影響治療效果。盡早功能鍛煉是肱骨近段骨折后非常重要的治療措施。故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 肱骨近端骨折的臨床表現(xiàn)及診斷

癥狀：表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛、腫脹，活動受限，畸形不明顯。體征：患者肩部有明顯壓痛，主動、被動活動時(shí)可引起疼痛加重，可聽到骨擦音、捫及骨擦感。受傷后的1～2 d肩胛帶區(qū)、患側(cè)上肢以及胸廓可見廣泛瘀斑，如果伴有脫位時(shí)肩關(guān)節(jié)部有空虛感[4-5]。輔助診斷：常規(guī)檢查最先攝與肩胛骨縱軸垂直和平行的肩胛正側(cè)位像，此外還需拍攝腋位相來判斷脫位、結(jié)節(jié)移位程度和關(guān)節(jié)盂損傷的情況，拍片時(shí)肩關(guān)節(jié)稍微外展即可，否則會引起患者疼痛不適。特殊檢查：CT檢查用來鑒別肱骨頭的劈裂和壓縮損傷，該技術(shù)可以進(jìn)一步了解骨折程度、骨折塊移位情況以及肱骨頭和關(guān)節(jié)盂損傷的范圍。此外還需注意有無合并損傷，檢查患肢的神經(jīng)及血管，如腋動脈及腋神經(jīng)。肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的外傷史；②傷后患肩疼痛、腫脹、活動受限；③臨床影像提示可明確診斷[6]。

3.3 肱骨近端骨折的并發(fā)癥

①神經(jīng)損傷：常見為腋神經(jīng)，可通過物理檢查及肌電圖證實(shí)，大多數(shù)通過保守治療可以恢復(fù)，2～3個(gè)月后仍未恢復(fù)者可行神經(jīng)探查手術(shù)；②血管損傷：比較少見，常見為腋動脈損傷，臨床表現(xiàn)為6P征，治療早期應(yīng)手術(shù)探查；③骨折不愈合；④畸形愈合；⑤肱骨頭缺血性壞死：癥狀表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，活動障礙；⑥冰凍肩：骨折后或術(shù)后缺乏適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捤斐桑虎邉?chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎；⑧創(chuàng)傷后繼發(fā)翼狀肩胛。

3.4 肱骨近端骨折的治療現(xiàn)狀

肱骨近端骨折的治療原則是爭取恢復(fù)為無痛的活動范圍，正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)粘連是肱骨近端骨折最易發(fā)生的合并癥，盡量減少損傷的復(fù)位方法使骨折早期獲的理想復(fù)位，從而盡可能地保留肱骨頭的血液循環(huán)供應(yīng)，保持骨折端的穩(wěn)定，早期開始肩關(guān)節(jié)功能活動，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)良的治療效果。肱骨近端骨折中輕度移位骨折一般可采用非手術(shù)方法治療。大部分的二部分骨折也可采用非手術(shù)方法治療。明顯移位的結(jié)節(jié)骨折常需要手術(shù)復(fù)位固定。而三部分骨折、四部分骨折及骨折脫位和頭的劈裂骨折多需手術(shù)治療。根據(jù)Neer分型，可將肱骨上端看做一個(gè)整體，并且劃分為4個(gè)解剖部位，即肱骨頭、肱骨干、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，依據(jù)它們之間相互移位關(guān)系將骨折分類為四部分骨折。①一部分骨折：四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)中一處或多處骨折，相互之間移位＜1 cm或成角＜45°，稱為無移位骨折或輕微移位骨折。對于該類骨折要檢查有無合并損傷，包括患肢的神經(jīng)及血管，如腋動脈及腋神經(jīng)。對無移位或輕微移位骨折，可行保守治療，腕頸帶制動4～6周，早期進(jìn)行功能鍛煉。②二部分骨折：四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)中，其中兩處骨折相互移位或成角超過上述范圍，包括解剖頸骨折和外科頸骨折，解剖頸骨折比較少見，主張行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，年齡大的可以行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。而外髁頸骨折，常見于老年人，可行閉合整復(fù)腕頸帶固定，或經(jīng)皮穿針固定和外固定架固定。通常不建議應(yīng)用外展架，如果復(fù)位不成功可用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。③三部分骨折：四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)中，其中三處骨折相互移位或成角超過上述范圍，包括肩關(guān)節(jié)脫位。治療上選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)切口常采用經(jīng)典的三角肌、胸大肌入路。④四部分骨折：四個(gè)解剖結(jié)構(gòu)相互之間均有明顯移位，包括肱骨頭脫位。這時(shí)的肱骨頭因?yàn)橛坞x而喪失了血供，容易出現(xiàn)肱骨頭壞死，治療上外展嵌插型骨折可采用切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)典四部分骨折普遍建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3.5 LCP的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)

2001年以來，根據(jù)肱骨近端解剖設(shè)計(jì)的LCP被越來越多的外科醫(yī)師應(yīng)用于臨床，大量研究報(bào)告顯示該技術(shù)的使用使移位的肱骨近端骨折的治療效果有了顯著提高，根據(jù)患者的自身病情，LCP可以作為加壓鋼板、鎖定內(nèi)支架或者兩種情況結(jié)合使用。它的原理是將螺釘與鋼板通過錐形螺紋鎖定，形成一個(gè)整體，這樣鎖定鋼板與骨形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，同時(shí)，由于鎖定螺釘間相互成角，從而增加了抗拔出的阻力，大大增加了其在骨質(zhì)疏松骨骼中的把持力，穩(wěn)定性也因此得到提高[7]。LCP根據(jù)肱骨近端解剖設(shè)計(jì)形成，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：低切跡、有放置支撐螺釘?shù)匿摪蹇住⒔硕喾较蜴i定螺釘以及用于與肩袖縫合的縫合孔。該鋼板同時(shí)具有很好的塑形性，且能在最少破壞骨折血供的情況下進(jìn)行復(fù)位固定，而其鎖定螺釘能夠提供更佳的即時(shí)穩(wěn)定性，從而促進(jìn)骨折的愈合。因此，LCP是治療肱骨近端骨折較好的內(nèi)固定方式，尤其對于骨質(zhì)疏松患者，LCP是首選的內(nèi)固定材料。

3.6 應(yīng)用LCP操作的注意事項(xiàng)

①體位，要求患者取仰臥位或改良的沙灘椅位，手術(shù)床可透X線，肩和上肢置于床旁，將肩部與胸部墊高，C型臂擺放確保能透視正位和腋位[8]。②在肩袖肌腱（岡上?。┨幙p線對肱骨頭復(fù)位比較有利，對于三部分或四部分骨折，將附著在大小結(jié)節(jié)上的肩袖肌腱進(jìn)行縫合以幫助固定。③對于易移位的大結(jié)節(jié)和肱骨頭在打入鎖定螺釘前先使肱骨頭碎裂部分復(fù)位，并用細(xì)克氏針臨時(shí)固定。④鋼板放在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，頂點(diǎn)最好固定在大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下方1.5 cm處（肱骨頭最高點(diǎn)下方2～3 cm處），即肩袖附著點(diǎn)的位置，注意鋼板放置的位置很重要，位置放置過高，易并發(fā)肩峰撞擊綜合征；位置放置過低，會影響鎖定螺釘在肱骨頭內(nèi)固定，影響穩(wěn)定性。⑤術(shù)中盡量保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整性，過度追求骨折斷端解剖復(fù)位往往帶來相反的效果，并會增加肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。對于復(fù)位后容易發(fā)發(fā)生移位的患者，復(fù)位后先在骨折斷端各擰入一枚皮質(zhì)骨螺釘，使鋼板貼服于骨面起臨時(shí)固定作用，應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后再鉆孔擰入鎖定螺釘。⑥將2枚螺釘擰入鋼板近端上的螺孔，再以1～2枚擰入肱骨干，C型臂X線機(jī)透視確定螺釘在軟骨下的位置滿意后，擰入鎖定螺釘固定，接骨板近段至少擰入3～4枚鎖定螺釘，若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，則需擰入更多鎖定螺釘固定，通過術(shù)前、術(shù)中影像檢查，選擇合適長度的螺釘，同時(shí)注意螺釘尖端位于肱骨頭軟骨下方，盡量避免肱骨頭內(nèi)翻導(dǎo)致的螺釘穿出關(guān)節(jié)面，甚至進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。⑦鋼板螺釘固定術(shù)后經(jīng)鋼板與肩袖肌腱間縫合固定的使用，能夠增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，并可滿足早期功能鍛煉的要求。⑧對于骨質(zhì)缺損嚴(yán)重的患者，主張植入人工骨或自體髂骨。

3.7 結(jié)論

LCP鎖定鋼板聯(lián)合兩種不同的內(nèi)固定，其既可當(dāng)作動力加壓鋼板，又可通過鎖定螺釘而起到內(nèi)支架作用，或兩者聯(lián)合使用，臨床上安全可靠，適用于三、四部分骨折及骨質(zhì)較差或骨質(zhì)疏松患者。但像所有的固定材料一樣，鎖定鋼板也有并發(fā)癥的發(fā)生，最常見的是感染和肱骨頭壞死。手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)確分類X線片，根據(jù)分類判斷骨折的穩(wěn)定性，決定治療方法，術(shù)中實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，保護(hù)骨折周圍的軟組織及血運(yùn)，修復(fù)肩袖，同時(shí)盡早開始功能鍛煉，可取得滿意的臨床效果。

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