李春輝 何 瑞 柳惠玲 孟威宏

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110015

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院分科越來越細(xì)，尤其在一些大型醫(yī)院，由于施行醫(yī)院?？苹?、醫(yī)生專病化，使醫(yī)生的知識面變得越來越狹窄。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心理、營養(yǎng)、藥物等因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中的作用越來越受到重視，以目前的情況看，由臨床醫(yī)生單獨來完成這些因素的掌控是不現(xiàn)實的，而從醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程來看，不同學(xué)科的聯(lián)合已有成功的先例，如果在醫(yī)院體制內(nèi)，通過建立一個平臺，形成以醫(yī)生為主導(dǎo)，以護(hù)理、營養(yǎng)、心理、藥學(xué)為輔助的聯(lián)合管理患者模式必將有利于進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，更好地改善患者預(yù)后。

1 護(hù)理團(tuán)隊與醫(yī)療團(tuán)隊的結(jié)合創(chuàng)造了治療的奇跡

早在公元前250年，古印度就建立起世界上最早的護(hù)士訓(xùn)練學(xué)校，培訓(xùn)男性幫助醫(yī)生從事照護(hù)工作。工業(yè)革命后至19世紀(jì)初，女性成為護(hù)理工作的主要提供者。但護(hù)士的重要性并沒有被認(rèn)識到，直到1852～1856年的克里米亞戰(zhàn)爭期間，南丁格爾組建的戰(zhàn)地救護(hù)隊，通過對傷病員的精心護(hù)理使傷病員死亡率由42%下降到2%，創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)的奇跡，從此人們才認(rèn)識到護(hù)理的重要性，醫(yī)護(hù)之間的緊密聯(lián)合到現(xiàn)在已經(jīng)有一個半世紀(jì)了，但從近幾十年的醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，僅僅依靠醫(yī)護(hù)聯(lián)合已經(jīng)不能滿足臨床的需要。

2 隨著藥學(xué)的發(fā)展，藥師走向臨床已是必然趨勢

世界衛(wèi)生組織報告認(rèn)為，全球有七分之一的人不是死于自然的衰老或者疾病，而是死于不合理用藥。中國每年有5000萬人住院，至少有250萬人因藥品不良反應(yīng)住院。藥品不良反應(yīng)及藥源性損害給許多患者、家庭和社會帶來了痛苦和沉重的負(fù)擔(dān)，其根本原因在于藥學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為一個非常復(fù)雜的學(xué)科，臨床醫(yī)生的知識面很難覆蓋這一領(lǐng)域，而臨床治療對藥品的依賴卻越來越嚴(yán)重，這就促成了一門新的學(xué)科——臨床藥學(xué)的誕生。早在1949年Elliott等提出了建立以培養(yǎng)臨床藥師為目標(biāo)的藥學(xué)博士（Pharm．D）專業(yè)的必要性，以幫助臨床醫(yī)生合理用藥。1966年美國加利福尼亞大學(xué)舊金山分校（UCSF）率先創(chuàng)立了臨床藥學(xué)專業(yè)，而經(jīng)過美國、英國等發(fā)達(dá)國家數(shù)十年的經(jīng)驗證明，臨床藥師已經(jīng)是衛(wèi)生保健隊伍中不可缺少的組成部分[1]。2002年1月，原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出臨床藥學(xué)工作應(yīng)面向患者，在臨床診療活動中實行醫(yī)藥結(jié)合。臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計，建立重點患者藥歷，實施治療藥物監(jiān)測，逐步建立臨床藥師制度。2007年原衛(wèi)生部190號文件中又明確指出，將42家醫(yī)院作為試點，開展藥師制度的試點工作。臨床藥師加入醫(yī)療團(tuán)隊已經(jīng)成為一種必然趨勢。

3 營養(yǎng)師可以改善疾病的結(jié)局，是醫(yī)生的好幫手

自古以來，人們就認(rèn)識到飲食與健康之間存在密切的關(guān)系，認(rèn)為“醫(yī)食同根，藥食同源”。唐代孫思邈在《備急千金方》中提到：“安身之本必資于食”，“不知食宜者，不足以存生也”。據(jù)《周禮·天官冢宰》記載，周宮中醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)四種。孫思邈的《千金要方》卷二十四中專論食治，他主張“為醫(yī)者，當(dāng)曉病源，知其所犯，以食治治之，食療不愈，然后命藥”；宋代的《圣濟(jì)總錄》中專設(shè)食治一門，介紹各種疾病的食療方法。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，營養(yǎng)問題由過去的營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)變?yōu)樯攀辰Y(jié)構(gòu)不合理，營養(yǎng)不均衡，由此而導(dǎo)致的高血壓、冠心病、糖尿病等與營養(yǎng)有關(guān)的疾病的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。芬蘭在20年前其心血管疾病的死亡率為世界第一位，為此，他們進(jìn)行了全國性的營養(yǎng)教育，通過降低攝入黃油中脂肪的含量、生產(chǎn)低脂牛奶和增加蔬菜供應(yīng)以及減少食鹽攝入等措施，使心血管病的死亡率已經(jīng)下降至現(xiàn)在的第四位。在20世紀(jì)80年代，國外已發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)師在醫(yī)療過程中的作用，并成立了由臨床營養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士共同組成的營養(yǎng)支持小組[3]（nutrition support team，NST）。 臨床研究發(fā)現(xiàn)NST參與臨床活動可以降低導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥的發(fā)病率，減少壓力性潰瘍，減少院內(nèi)交叉感染，縮短住院時間，降低住院費用等作用[4]。而對于病情危重的ICU患者，NST的參與可以明顯降低ICU患者的死亡率[5]。NST雖然可以提出有效的建議，但如果臨床醫(yī)生認(rèn)識不足或不采納NST的意見，患者也不可能獲益。因此，臨床醫(yī)生與NST的溝通非常重要，有時臨床醫(yī)生可以較NST更早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，對此，NST希望臨床醫(yī)生能夠一起參與營養(yǎng)方案的制訂[6]，由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的NST團(tuán)隊可以使患者的營養(yǎng)更加合理化[7]。

4 健康需要心理醫(yī)師的維護(hù)

世界衛(wèi)生組織對健康的定義：“健康是身體上、精神上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或者不虛弱”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識到幾乎所有的疾病在其產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中都與心理因素有或多或少的聯(lián)系，心理因素與身心健康密切相關(guān)。由各種心理因素引起的身心疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康和導(dǎo)致死亡的主要原因，在對許多發(fā)達(dá)國家綜合醫(yī)院的住院及門診患者的調(diào)查統(tǒng)計中，約有1/3的患者為心理疾病，另有1/3的患者為身心疾病，而單純的軀體性疾病只占剩余的1/3。根據(jù)WHO報告，2001年全世界約有4.5億各類神經(jīng)和精神疾病患者，每4個人中就有1人在其一生中的某個時段產(chǎn)生過某種精神障礙[8]。古代名醫(yī)孫思邈曾經(jīng)說過：“若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工”?？梢姽湃嗽缇驼J(rèn)識到心理因素在疾病發(fā)展過程中的重要作用。美國是現(xiàn)代心理咨詢的發(fā)源地，也是心理咨詢業(yè)最發(fā)達(dá)的國家。有人這樣形容，美國成功人士的臂膀是靠兩個人攙扶的，一個是律師，一個是心理咨詢師。據(jù)統(tǒng)計，每500名美國人中就有一名心理咨詢師，30%的美國人定期做心理咨詢，80%的人會不定期去心理診所，初級衛(wèi)生保健患者的心理障礙比例達(dá)40%左右[9]。在我國，心理疾病的患病率已超過心血管疾病而成為最常見疾病[10]，而內(nèi)科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅為15.9%，治療率更低[11]。因此，心理醫(yī)生不應(yīng)該只在心理門診等待患者的就診，而應(yīng)該走向臨床去主動甄別那些因軀體性疾病而接受治療的患者的心理狀況，幫助臨床醫(yī)生作出判斷，并協(xié)助解決軀體障礙性疾病患者的心理問題。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)院?？苹搬t(yī)生專病化的發(fā)展趨勢，醫(yī)生的思維將越來越局限，多學(xué)科協(xié)作將成為一個必然的趨勢，由臨床醫(yī)師、護(hù)師、藥師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師組成醫(yī)療聯(lián)合體共同為患者的健康把關(guān)，提供綜合的醫(yī)療保障模式顯得尤為必要。美國在這方面已經(jīng)開始了初步的嘗試，一個由臨床藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師和心理治療師組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊聯(lián)合指導(dǎo)糖尿病患者，使糖尿病患者的心血管風(fēng)險有了明顯下降[12]。因此，在我國大型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床藥師、營養(yǎng)師的培訓(xùn)，建立以臨床醫(yī)師為核心的包含護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師和心理醫(yī)師在內(nèi)的“五師”聯(lián)合服務(wù)模式，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，也是進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效保證。

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