周勁平 徐玉生 張立付 徐小果 汪云興 龔宗永

江西省上饒市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，江西上饒 334000

隨著泌尿外科碎石技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)（EMS）是一種治療上尿路結(jié)石安全有效的方法，已成為治療泌尿系統(tǒng)碎石的主要手段之一。為探討B(tài)超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道治療各種腎、輸尿管上段結(jié)石的方案、療效及并發(fā)癥，進(jìn)一步提高療效，降低并發(fā)癥，自2006年10月—2012年4月該院應(yīng)用B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合彈道碎石術(shù)，使用EMSⅢ代產(chǎn)品治療腎、輸尿管上段結(jié)石1 830例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者1 830例，男890例，女 740例；年齡18～71歲，平均46歲，單側(cè)1 156例 雙側(cè)337例 ，其中約389例既往有腎臟開放手術(shù)史，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)史，ESML治療史，部分病例并發(fā)腎功能不全，糖尿病，高血壓，心率失常等。

1.2 手術(shù)方法

腰硬麻（或全麻）下，患者取截石位，逆行置入F-5-6輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)腎盂，留置氣囊導(dǎo)尿管將輸尿管導(dǎo)管固定，預(yù)留作腎穿刺前推注生理鹽水，改患者體位為俯臥位或側(cè)臥位，腹下或腰下中度枕高，穿刺定位于11肋間或12肋緣下，腋后線與肩胛線之間，參考IVP，CT片，B超引導(dǎo)下選擇目標(biāo)腎盞（通常取后排中組腎盞），17.5G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞或結(jié)石，拔出針芯，確定穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，置入斑馬導(dǎo)絲或安全導(dǎo)絲，在針鞘外取切口1.5 cm,退出針鞘，用筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲依次擴(kuò)張到F16，置入PAWL鞘，依次使用金屬套疊狀擴(kuò)張器擴(kuò)張至F21號(hào)，推入F24金屬鞘，撤出金屬擴(kuò)張器，置入WOLF腎鏡，觀察尋找結(jié)石，使用瑞士EMSⅢ代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石。超聲能量設(shè)為70，占空比為70。先用腎鏡用超聲功能對(duì)腎上、中、下各組腎盞及腎盂、輸尿管上段結(jié)石給予碎石、清石，對(duì)照IVP片，使用奧林帕斯F8.9/9.8輸尿管鏡檢查，清除各小盞結(jié)石，如結(jié)石硬，超聲功率處理困難，則配合使用氣壓彈道碎石功能。反復(fù)檢查清石滿意后，腎、輸尿管內(nèi)置F5或F6雙“J”管，留置腎造瘺管，退出鏡鞘[1]。

術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后3 d復(fù)查KUP，若無(wú)結(jié)石殘留或殘留直徑≤4 mm結(jié)石為一期清石成功。術(shù)后第4～5天拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4周拔除雙“J”管。

2 結(jié)果

本組1 830例（1493例）一期成功建立經(jīng)皮腎通道1 805例，5例因出血明顯而行二期碎石術(shù)，7例于1周后第2次穿刺成功，13例因建立通道困難而改行開放性手術(shù)。其中單通道手術(shù)時(shí)間 40～180 min。平均 （92+15）min.7周后 B超隨訪 1 761例（85%），結(jié)石一期清石成功。術(shù)后待患者完全清醒后送回病房，手術(shù)結(jié)束和護(hù)送途中妥善保護(hù)腎造瘺管，未造成脫出?；颊咝g(shù)中、術(shù)后出血而行介入選擇性腎動(dòng)脈栓塞2例，無(wú)腎切除，無(wú)周圍組織臟器損傷。術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管，3～5 d拔除腎造瘺管。

3 討論

皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道治療腎及輸尿管上段主要是針對(duì)直徑大于2.5 cm的腎結(jié)石，硬度較高的草酸鈣結(jié)石，腎內(nèi)型結(jié)石合并連結(jié)部狹窄的結(jié)石以及包括多發(fā)性結(jié)石，鹿角形結(jié)石及鑄型結(jié)石，開放性手術(shù)殘留復(fù)發(fā)結(jié)石和輸尿管上端結(jié)石直徑大于1.5 cm。由于X線定位所提供的平面圖像難以從三維角度掌握，因此難度較大，且X線對(duì)醫(yī)務(wù)人員身體的損害，造成難以大量開展該手術(shù)，而帶穿刺架的B超引導(dǎo)能顯示腎實(shí)質(zhì)厚度、積水深度、結(jié)石與腎盂、腎盞關(guān)系，穿刺針的精細(xì)走向及周圍正常臟器的解剖位置。因此應(yīng)用中能作用準(zhǔn)確、成功率高。

3.1 常見并發(fā)癥

術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重出血是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見的并發(fā)癥，其與通道的建立關(guān)系最大：

（1）經(jīng)皮腎穿剌造成的出血。常規(guī)使用的穿剌針為G18，一般情況下，對(duì)腎實(shí)質(zhì)不會(huì)造成太大的損傷。但多次的穿剌或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域試穿，可能會(huì)造成較嚴(yán)重的出血，此時(shí)包膜下血腫是不可避免。為避免多次穿剌造成腎實(shí)質(zhì)損傷出血。下述的幾點(diǎn)很有幫助：①對(duì)行經(jīng)皮腎鏡術(shù)的病人，常規(guī)地先行逆行輸尿管插管。注入造影劑加美蘭以充分顯示腎收集系統(tǒng)，必要時(shí)可注入造影劑加空氣15CC，以顯示腎后盞，這對(duì)正確引導(dǎo)穿剌，減少穿剌的次數(shù)十分有利和幫助。②有一種特的雙管穿剌針，其最內(nèi)的針管為G21。外套針為G18，內(nèi)針長(zhǎng)4～6 cm長(zhǎng)，因較細(xì)可多次穿剌而對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷較小，初學(xué)者使用此穿剌特別有用。③術(shù)前審慎了解病人解剖情況十分重要，除常規(guī)要求行IVP造影外必要時(shí)要參照CT，特別注意腎臟與其他臟器的關(guān)系。④盡管有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行經(jīng)皮腎穿剌造瘺發(fā)生大出血的機(jī)率為1%～3%。有34%的病人需要輸血。為減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)腎乳頭和腎漏斗的軸線穿入腎收集系統(tǒng)十分重要，避免從漏斗彎進(jìn)入而撕裂血管造成大出血。

（2）腎造瘺通道擴(kuò)張時(shí)時(shí)造成出血。與穿剌相比，腎造瘺通道擴(kuò)張?jiān)斐赡I實(shí)質(zhì)損傷出血更為多見，更嚴(yán)重。從我院的經(jīng)皮腎鏡術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，金屬套管擴(kuò)張器已基本不再采用，主要是容易造成導(dǎo)絲的脫落，致使腎實(shí)質(zhì)損傷較大。氣囊擴(kuò)張器是最安全，有效，但氣囊擴(kuò)張器價(jià)格較高不容易被病人接受。微造瘺擴(kuò)張術(shù)，對(duì)建立正確的經(jīng)皮腎通道特別是多通道的建立，與其他擴(kuò)張方法相比，更安全。這可能因?yàn)閺妮^細(xì)外徑的筋膜擴(kuò)張管F6開始，逐級(jí)擴(kuò)張，將腎實(shí)質(zhì)擠開，細(xì)小的血管，主要是靜脈可能撕裂引起出血，但比較容易控制，而動(dòng)脈因壁厚有彈性，可適應(yīng)擴(kuò)張器的擠壓，不會(huì)撕裂，加上擴(kuò)張管最粗也只有F16，不會(huì)造成較大的動(dòng)脈損傷出血。在行擴(kuò)張中，無(wú)論采用何種擴(kuò)張器材，都要沿著金屬導(dǎo)絲進(jìn)行。則可大大地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 導(dǎo)絲的放置

一旦穿剌針進(jìn)入腎收集系統(tǒng)后，首先將金屬導(dǎo)絲經(jīng)針通道進(jìn)入腎內(nèi)，導(dǎo)線最好能經(jīng)腎盞到腎盂送入輸尿管，如因各種原因不能送入輸尿管,則用稱眼鏡蛇的血管導(dǎo)管,沿導(dǎo)絲進(jìn)入腎收集系統(tǒng),并在X光透視下用手?jǐn)[動(dòng)將導(dǎo)線送入輸尿管,如用此法仍不能送入輸尿管則盡量將導(dǎo)絲送進(jìn)積水的腎盞內(nèi),導(dǎo)線進(jìn)入輸尿管后,對(duì)下一步進(jìn)行擴(kuò)張起著安全的作用。除非粗暴的動(dòng)作或由于穿剌通道內(nèi)嚴(yán)重纖維疤痕，擴(kuò)張器難于擴(kuò)開疤痕組織，術(shù)者又盲目硬擴(kuò)時(shí)，容易造成導(dǎo)絲成角而造成腎實(shí)質(zhì)撕裂，出血。一般情況下，導(dǎo)絲是不會(huì)脫落的，特別是采用微造瘺擴(kuò)張器很少出現(xiàn)擴(kuò)張失敗。當(dāng)導(dǎo)線只能進(jìn)入積水的腎盞時(shí)，應(yīng)盡量將導(dǎo)絲送入并在行擴(kuò)張時(shí)要在X光透視下進(jìn)行。選好導(dǎo)絲。行經(jīng)皮腎擴(kuò)張時(shí)，采用的導(dǎo)絲最好是導(dǎo)絲桿身較硬，不易成角，斑馬導(dǎo)絲可能是較好的選擇。如用普通的導(dǎo)絲，容易出現(xiàn)成角打折。最好不用。

感染性休克是本實(shí)驗(yàn)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后菌血癥的發(fā)生率也較高。故可以在術(shù)中盡量使用超聲碎石及間歇性低壓灌注以防止細(xì)菌及內(nèi)毒素的擴(kuò)散。手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h或有較嚴(yán)重的粘連時(shí)可以應(yīng)用一次抗生素和地塞米松10 mg,可有效防止術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生，術(shù)后保持個(gè)引流管引流通暢，可有效避免感染性休克的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)關(guān)鍵在穿刺、擴(kuò)張、清石幾個(gè)過(guò)程。穿刺方面：我們首選后排中組腎盞進(jìn)針，經(jīng)腎乳頭到腎盞、腎盂。寧淺勿深。采用側(cè)臥位手術(shù)消除了術(shù)中對(duì)胸腹部的壓迫，手術(shù)更平穩(wěn)更安全，但手術(shù)難度稍大，有兩組腎盞難以進(jìn)入。擴(kuò)張步驟：置入導(dǎo)絲夠長(zhǎng)、拉直，循序漸進(jìn)擴(kuò)張，使用金屬擴(kuò)張器要控制力度，由于金屬擴(kuò)張器容易損傷粘膜，易出血，因此動(dòng)作要輕柔[2]。清石步驟：使用腎鏡時(shí)勿遺漏腎盞，必要時(shí)換輸尿管鏡檢查腎小盞或細(xì)通道腎盞。EMSⅢ代超聲聯(lián)合彈道碎石器材具備了大通道、粉碎與除石的高效功率，且水中毒低、并發(fā)癥低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。使得經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可替代傳統(tǒng)腎開放取石術(shù)[3]。針對(duì)復(fù)雜結(jié)石制定有效的手術(shù)方案,加強(qiáng)操作技能的培訓(xùn),避免不必要的術(shù)中出血,做好清石處理,避免結(jié)石散落于腎盞可以提高PCNL手術(shù)的療效,減少術(shù)后結(jié)石殘留給患者帶來(lái)的痛苦。

[1]邵志強(qiáng)，郭豐富，楊文彥，等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2010,18(2):42-43,45.

[2]楊凡,牛剛,安恒慶,等.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附38例報(bào)告)[J].新疆醫(yī)學(xué)，2011,41(4):92-93.

[3]桂薇薇，蔡晶.經(jīng)皮腎鏡EMS超聲碎石系統(tǒng)治療腎結(jié)石術(shù)中配合[J].中外健康文摘，2012,9(11):65-66.