陶思玉

重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 401121

無痛胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)是近年來基層醫(yī)院治療肝硬化后食道靜脈曲張的新方法，此治療方法操作簡便，無痛苦，并發(fā)癥少，療效滿意，可減輕患者多次住院的費用，提高患者生活質(zhì)量[1]；但是在治療過程中，必須加強和提高臨床護理。現(xiàn)將無痛胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的36例臨床護理結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

重慶北部新區(qū)第一人民醫(yī)院2009年3月～2010年12月共收治36例食道靜脈曲張患者。其中男31例，女5例；年齡最小26歲，最大63歲，平均48歲；其中乙型肝炎后肝硬化30例，酒精性肝硬化5例，膽汁淤積1例；并經(jīng)胃鏡檢查確診為食道靜脈曲張，按國內(nèi)分級標(biāo)準(zhǔn)：食道靜脈曲張重度15例，中度21例；臨床上有2次以上嘔血史13例，有1次嘔血史27例，無嘔血史6例；其中急診治療8例，擇期治療23例，預(yù)防治療5例。

1.2 治療方法

協(xié)助患者取左側(cè)臥位于檢查床上，雙腿屈曲，松開領(lǐng)口及腰帶，取出活動假牙，口邊置彎盤，戴口墊；建立靜脈通道，吸氧[2]，心電監(jiān)護，測血壓，當(dāng)血壓維持在110～90/80～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），麻醉師用丙泊酚和枸櫞酸酚太尼按比例混合后緩慢靜脈注射進行麻醉[3]。待患者入睡、無角膜反射后，采用OlympusGIF-V70 電子胃鏡，協(xié)助醫(yī)師將內(nèi)鏡從患者口腔緩緩插入進胃檢查，然后退鏡、安裝套扎器（套扎器使用天津市天醫(yī)生物材料研究有限公司生產(chǎn)的六連環(huán)內(nèi)窺鏡用結(jié)扎器），鏡前端涂硅油，再次進鏡，將帶套扎器的內(nèi)鏡送達賁門與食管交界處，自食道齒狀線上方1～2 cm 開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈[4]，直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位接觸后進行負壓吸引，將曲張靜脈吸入內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)，啟動內(nèi)鏡抽吸裝置，此時視野呈紅色（吸引器壓力維持在0.4～0.6 kPa），即拉操作鋼絲，“O”形橡皮圈則從內(nèi)環(huán)脫落自然固定在病變基底部，然后退鏡即完成一處套扎，繼而用同樣的方法進行下一處套扎，套扎順序自下而上螺旋套扎，每環(huán)相距2～3 cm，至所有曲張靜脈套扎后無活動性出血為止。術(shù)后觀察無活動性出血，退鏡。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 術(shù)前B 超、胃鏡等檢查以確診靜脈曲張的程度和肝功能分級，并常規(guī)檢查肝腎功能、血型、血常規(guī)、凝血功能、心電圖等，了解患者有無高血壓、心臟病等既往史。

1.3.1.2 食道靜脈曲張破裂出血病情兇險、死亡率高?；颊呒凹覍僖笾委煹男那槠惹?，但對手術(shù)缺乏了解，對基層醫(yī)院缺乏信心，存有恐懼心理，擔(dān)心療效及術(shù)后并發(fā)癥，所以術(shù)前要向其介紹已成功的病例或讓其觀摩套扎術(shù)的錄相，并耐心細致介紹內(nèi)鏡下套扎術(shù)的目的、方法、術(shù)中配合以及術(shù)后的注意事項，消除患者的疑慮，減輕患者的恐懼程度，取得患者及家屬的配合。

1.3.1.3 食道靜脈曲張破裂伴出血的患者，術(shù)前給予輸血、補液維持循環(huán)血容量、降低門脈壓、控制肝昏迷等治療。當(dāng)病情穩(wěn)定后再行套扎，如若止血效果不佳時備好急救物品在擴容下行急診套扎。

1.3.1.4 術(shù)前晚進食流質(zhì)飲食后至次日晨禁食8～12 h，待患者各項生命體征平穩(wěn)時送患者入胃鏡室。

1.3.1.5 檢查各項器械運轉(zhuǎn)是否正常，吸引器連接是否通暢，套扎器與胃鏡接頭要相符合。備好搶救藥品及物品，如呼吸機、止血藥、紅細胞懸液、三腔二襄管等。

1.3.2 術(shù)中護理

術(shù)中嚴密觀察患者心率、血壓、血氧飽和度，注意有無呼吸抑制現(xiàn)象，維持患者血壓在90/60 mm Hg 以上，出現(xiàn)心率、血壓下降者立即遵醫(yī)囑用藥，出現(xiàn)呼吸抑制者立即暫停套扎并加大氧流量，保持呼吸道暢通，必要時人工通氣并遵醫(yī)囑用藥。套扎完畢后，待患者醒后幫助患者取出口墊，擦凈分泌物及血跡，待生命體征平穩(wěn)，觀察15～30 min后送回病房。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 保持病房環(huán)境安靜、舒適。有報道稱腹內(nèi)壓增加是患者早期術(shù)后出血的誘因[5]，為避免增加腹內(nèi)壓和胃酸反流，囑患者絕對臥床休息，取半臥位或右側(cè)臥位，放松心情，并保持穩(wěn)定的情緒，勿用力咳嗽及避免劇烈嘔吐，床上大小便，并保持大便通暢，并教會家屬觀察大便內(nèi)有無套圈脫落。1周后病情平穩(wěn)可逐漸開始床邊和下床活動，并避免突然劇烈運動使套扎處皮圈脫落誘發(fā)出血。

1.3.3.2 術(shù)后給予心電監(jiān)測，加強巡視；嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及大便次數(shù)、顏色、性狀和量。如患者術(shù)后2～3 d 出現(xiàn)低熱，可予觀察，暫不處理；當(dāng)患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、煩躁不安、嘔吐咖啡色或鮮紅色血液、大便呈暗紅色或鮮紅色并次數(shù)增加伴腸鳴音亢進時，考慮可能有套扎處破潰出血應(yīng)時及時報告醫(yī)生，做好急救的準(zhǔn)備，行硬化治療或三腔二襄管壓迫止血，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)胸骨后緊榨感或疼痛以及吞咽困難時，可暫時給予觀察，不須特殊處理，如疼痛難以忍受時可適當(dāng)用止痛劑治療。術(shù)后次日開始可口服鋁鎂加等胃黏膜保護劑，以保護食道黏膜。

1.3.3.3 術(shù)后常規(guī)給予靜脈補液，抗生素預(yù)防感染，質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑靜脈滴注或十四肽生長抑素靜脈泵注，以抑制胃酸分泌及降低門脈壓力[6]，每日液體入量控制在2000 mL（根據(jù)患者體重）左右，嚴防血容量過多而引起門脈高壓而出血，但又要防止患者發(fā)生低血糖反應(yīng)，故禁食期間定時監(jiān)測三餐前指血糖。并根據(jù)患者血壓和心率口服心得安[7]，以保持血壓和心率在平常的2/3 左右。心得安是最常用的降低門靜脈壓力的藥物，使用心得安過程中，注意觀察血壓、心率變化，對長期使用心得安患者，詳細解釋心得安的作用、使用方法及注意事項，教會患者自測心率，心率低于55～60次/min 時應(yīng)減量觀察。

1.3.3.4 術(shù)后囑患者禁食48～72 h 后進溫涼流質(zhì)飲食，如溫開水、米湯、菜湯、牛奶，再逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，如蛋花、藕粉、芝麻糊等少渣食物，少食多餐，忌暴飲暴食，勿食過熱、粗糙、油炸、堅硬、酸辣刺激性及粗纖維食物，暫不吃脹氣食品，忌煙酒。少吃甜食、高蛋白濃湯，以免引起胃酸36例患者均取得滿意療效，套扎2次者8例，1次者28例，術(shù)后1個月內(nèi)1例患者因飲食不配合發(fā)生再出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院，其余患者再次出血與出血量明顯減少，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。分泌過多，致胃液反流、燒灼套扎處淺表潰瘍，引起出血。禁食期間，加強患者基礎(chǔ)護理，保持口腔清潔，避免感染。

1.3.3.5 健康指導(dǎo)針對食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)的患者，制訂專門的健康教育單，告知患者正確對待疾病，勿精神緊張，保持樂觀穩(wěn)定的情緒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，合理安排膳食及生活起居，保證充足的睡眠，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣；注意勞逸結(jié)合，可適當(dāng)參加輕體力勞動，如散步、做操、打太極拳等；保持大便通暢，便秘時可適當(dāng)使用緩瀉劑；預(yù)防各種感染，根據(jù)氣候變化及時增減衣物，防止感冒；在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥；定期復(fù)查胃鏡，每次治療后15～30 d 復(fù)查胃鏡，以判斷是否需要再次治療，療程結(jié)束后2～3個月復(fù)查1次，6個月以后再復(fù)查1次。

2 結(jié)果

3 討論

無痛胃鏡下行食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)是目前治療食道靜脈曲張的一種安全、有效的方法?；颊咴谕耆郀顟B(tài)下行經(jīng)胃鏡食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)，讓操作更加準(zhǔn)確簡便，且并發(fā)癥少，可最大限度防止因患者劇烈惡心、嘔吐致套扎效果不滿意。但術(shù)前不僅要做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理護理，開展健康教育使患者及家屬充分了解和信任新手術(shù)，而且要詳細評估患者身體狀況、生命體征是否平穩(wěn)以及有無禁忌證等；術(shù)中護士與醫(yī)生要密切配合；術(shù)后要嚴密觀察患者病情變化，避免各種引起腹內(nèi)壓增加致套圈脫落的誘發(fā)因素以及并發(fā)癥防治。因此，在基層醫(yī)院開展無痛胃鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)可以為患者節(jié)省轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療而拖延的時間；為城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的患者提高報賬比例，解決患者看病貴而治不起病，從而提高患者生活質(zhì)量和生存率，因此值得在基層醫(yī)院推廣。

[1]王桂玲，胡瑞英.食道靜脈曲張五環(huán)套扎術(shù)臨床應(yīng)用及護理[J].實用護理雜志，1999，15（11）：27.

[2]宋劍，趙逵，史濟經(jīng)，等.連續(xù)低流量吸氧對胃鏡受檢者血氧飽和度的影響[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（1）：57.

[3]陳菲，謝健，楊小春.66例肝硬化患者行內(nèi)鏡下食道靜脈曲張?zhí)自g(shù)麻醉方法研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，7（39）：1671-1678.

[4]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：260-261.

[5]雷巧玲，黃裕新.食管靜脈曲張?zhí)自笤缙谠俪鲅恼T因及護理[J].中華護理雜志，2001，36（1）：42-43.

[6]熊曉燕.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的觀察與護理[J].當(dāng)代護士，2007，7（26）：24-25.

[7]程文芳，施瑞華，陳曉星，等.心得安對食管曲張靜脈套扎后再出血的影響[J].世界華人消化雜志，2009，17（1）：83-85.