李 凱 邵永祥 蘇春燕 周 杰▲ 董 濤 趙全華 車萬民

1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100102；2.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，四川宜賓 644000；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院ICU，北京 100102

神經(jīng)外科危重患者常需要通過氣管切開建立人工氣道[1]，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作迅速、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)外科已廣泛應(yīng)用。本院對75例神經(jīng)外科危重患者施行PDT并觀察治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007年2月～2012年12月的75例神經(jīng)外科危重患者，男49例，女26例，年齡25～77歲；重型顱腦損傷29例，腦出血45例，腦膠質(zhì)瘤1例；13例已行氣管插管；器械采用Potex經(jīng)皮穿刺氣管套裝。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前使用地西泮10 mg靜脈注射以鎮(zhèn)靜，持續(xù)監(jiān)測患者的呼吸、血壓、心率和血氧飽和度。預(yù)先準(zhǔn)備好呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)好參數(shù)，接模擬肺備用。旁邊常規(guī)備傳統(tǒng)氣管切開包。

1.3 手術(shù)方法

由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生操作，過程為：患者取平臥位，肩部墊高使頭后仰、頸過伸。選擇環(huán)甲膜下1.0～1.5 cm（為第2～3氣管軟骨環(huán)間隙的水平）為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以左手食指和中指固定氣管，適量2%利多卡因局麻后，先橫形切開皮膚及皮下組織1.5～2 cm，用2%利多卡因2 ml帶穿刺針及負(fù)壓垂直進(jìn)針，有突破感后回抽有大量氣泡涌出，說明針尖已達(dá)氣管內(nèi)，向氣道內(nèi)滴入少量利多卡因，向胸骨上窩傾斜穿刺針20°～30°，輕柔推入導(dǎo)絲鞘管，拔除管芯，沿鞘管置入導(dǎo)絲＞10 cm，拔出鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管前壁，繼而用專用擴(kuò)張鉗分次擴(kuò)張頸前組織和氣管前壁，使氣管前壁創(chuàng)口略大于氣管套管外直徑，然后沿導(dǎo)絲導(dǎo)入氣管套管，拔出導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯，確認(rèn)套管在氣管內(nèi)，吸除氣管內(nèi)痰及血液（取適量痰液送痰培養(yǎng)），氣囊內(nèi)注入適量氣體，固定套管。若患者原有氣管插管，則在穿刺置入導(dǎo)絲前，先把氣管插管向外拔至其遠(yuǎn)端斜口在穿刺口以上氣管內(nèi)，以免阻礙導(dǎo)絲順利置入氣管內(nèi)[2]。

2 結(jié)果

本組45例患者PDT手術(shù)全部成功，術(shù)后呼吸狀態(tài)明顯改善。自穿刺到置管完畢的手術(shù)時間為3～8 min，平均（4.5±0.6）min。1例因氣管偏斜經(jīng)多次調(diào)整后插入，用時約8 min；3例術(shù)中頸前肌及皮下少量出血，縫扎止血后無活動性出血；2例出現(xiàn)少量皮下氣腫，未作特殊處理后皮下氣腫吸收；3例因出現(xiàn)其他臟器功能衰竭而臨床死亡；2例患者帶管自動出院。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后切口感染、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。40例患者病情穩(wěn)定后拔管，創(chuàng)口愈合時間為3～5 d。拔管后無氣管塌陷、氣道狹窄或其他并發(fā)癥。

3 討論

在臨床工作中，氣管切開是搶救神經(jīng)外科急危重患者建立可靠人工氣道必不可少的重要手段。神經(jīng)外科危重患者常伴有呼吸道梗阻、呼吸困難、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些并發(fā)癥往往引起肺部通氣障礙，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥以及酸堿平衡紊亂，在初期僅有血管擴(kuò)張、充血及功能性障礙，但隨著病情變化，會出現(xiàn)水腫、出血、腦細(xì)胞變性和壞死等嚴(yán)重病理改變，進(jìn)一步加重腦水腫和腦組織的繼發(fā)性損害，造成不可逆的腦功能損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，需要盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，盡早防治肺部感染，提高搶救成功率。相關(guān)文獻(xiàn)報道對于重型顱腦損傷、腦血管病患者估計(jì)近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出及合并多發(fā)傷者應(yīng)早期急診氣管切開，大大減少患者低氧血癥的時間，為腦復(fù)蘇提供良好的條件，可明顯降低病死率，已成為公認(rèn)的原則[3-5]。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)指征：①嘔吐物或呼吸道內(nèi)分泌物影響呼吸，可能引起窒息者；②顱腦損傷后，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫者；③顱腦損傷后判斷其昏迷時間長，在短時間內(nèi)不能完全清醒者，且吞咽和咳嗽反射減弱或消失、合并肺部感染者；④嚴(yán)重顱底骨折、顱面外傷等原因行氣管插管受限但又需開放氣道者；⑤行氣管插管不順利或無法耐受氣管插管者；⑥有中樞性呼吸困難，需呼吸機(jī)輔助呼吸者。相對禁忌證：緊急氣道梗阻、呼吸暫停的搶救，＜12歲的兒童，頸前部感染或惡性病變，甲狀腺腫大或血管異常，氣管有明顯移位，患者服用華法林等藥物時凝血機(jī)制異常，既往有頸部燒傷或外傷史等。

PDT技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，目前在臨床上已廣泛使用，在搶救神經(jīng)外科危重癥患者時，與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（surgical tracheotomy，ST）相比，其優(yōu)點(diǎn)為：①手術(shù)難度低，操作簡單，經(jīng)過培訓(xùn)，可由神經(jīng)外科醫(yī)生獨(dú)立完成；②明顯比傳統(tǒng)氣管切開術(shù)手術(shù)時間短，對搶救患者爭取了時間；③頸部切口小，軟組織分離少，損傷??；④術(shù)中出血少、甲狀腺及頸部血管損傷發(fā)生率低，尤其對于頸部短、操作空間小的患者，置入的成功率和手術(shù)時間有明顯的優(yōu)勢；⑤術(shù)后皮下氣腫、氣管狹窄發(fā)生率、感染率低，并發(fā)癥發(fā)生率低；⑥拔管后切口愈合快，皮膚瘢痕小，美觀[6-7]。手術(shù)并發(fā)癥問題一直是PDT推廣應(yīng)用中長期共同關(guān)注的問題[8]，Christenson等[9]研究表明，PDT近期并發(fā)癥發(fā)生率較ST低或統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異；其遠(yuǎn)期并發(fā)氣管狹窄發(fā)生率較ST高，并分析認(rèn)為氣管環(huán)骨折是引起氣管狹窄的原因。Higgins等[10]針對這一問題進(jìn)行研究的結(jié)果表明，207例經(jīng)皮氣管切開的患者中經(jīng)內(nèi)鏡檢查16例合并有氣管環(huán)骨折，但觀察隨訪無一例出現(xiàn)氣管狹窄，認(rèn)為氣管環(huán)骨折與氣管狹窄的發(fā)生沒有關(guān)聯(lián)。

PDT技術(shù)在臨床應(yīng)用中雖然日趨成熟，同傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)相比有明顯優(yōu)勢，但也存在一定的局限性，不如傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)直觀[11]。因此，進(jìn)行PDT操作的醫(yī)師應(yīng)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是有傳統(tǒng)氣管切開手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并熟練掌握頸部的局部解剖從而避免損傷頸部重要組織，應(yīng)能熟練掌握氣管插管技術(shù)和常規(guī)氣管切開術(shù)，在進(jìn)行PDT手術(shù)前應(yīng)常規(guī)備好氣管插管包和傳統(tǒng)氣管切開包，如PDT手術(shù)失敗，可迅速重行氣管插管或改行傳統(tǒng)切開術(shù)[12]。

目前開展的PDT，自穿刺到置管完畢，可在3～8 min完成；其手術(shù)切口長度僅1.5～2 cm，術(shù)中無需分離皮下各層組織，有效地減少了術(shù)中及術(shù)后感染的機(jī)會；術(shù)后切口無需再次縫合，瘢痕較小，對美觀影響也較??；術(shù)后無出血、氣胸、氣管狹窄及瘢痕形成等并發(fā)癥，所以，一般認(rèn)為PDT是安全可靠的方法。PDT在手術(shù)操作過程中應(yīng)注意以下幾方面問題：①術(shù)前嚴(yán)格定位，必須使切口中心位于氣管正中，同時盡量避開氣管前走行的血管；②實(shí)施PDT前先要充分吸痰，必要時使用地西泮鎮(zhèn)靜；③套管針穿刺氣管和隨后送入導(dǎo)絲時應(yīng)快速柔和，穿刺不宜過深，以免損傷氣管后壁出現(xiàn)氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；④穿刺針穿入氣管回抽有氣泡溢出即可確認(rèn)穿刺成功，隨后滴入少許利多卡因可減輕嗆咳反射；⑤穿刺成功后向胸骨上窩傾斜穿刺針20°～30°，以利于置入導(dǎo)絲；⑥盡量縮短從擴(kuò)張到氣管套管置入的時間。氣管套管置入困難的常見原因有：患者嗆咳反射強(qiáng)烈或明顯躁動不安；氣管前壁擴(kuò)張不夠充分；導(dǎo)絲盤旋蜷曲；氣管插管退出不到位等。

綜上所述，PDT具有操作迅速、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能在降低患者住院費(fèi)用、減少人力資源的浪費(fèi)，同時該手術(shù)操作在基層醫(yī)院經(jīng)過培訓(xùn)后也能順利開展，給搶救患者贏得更多的寶貴時間，在神經(jīng)外科危重患者救治過程中有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣使用。

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