王 銳 李 娟 鄭 萍 鄭 婕 周 茹 戴貴東

寧夏醫(yī)科大學藥學院藥理學系，寧夏銀川 750004

當代的醫(yī)藥學生對其創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力培養(yǎng)有更高標準的渴求，不滿足于單調(diào)沉悶的課堂聽講和記筆記，不滿足于單純的職業(yè)化、專業(yè)化醫(yī)藥學教育。在目前傳統(tǒng)的醫(yī)藥學教學中，師生已同時面對教學時間不足和學生記憶“內(nèi)存”不足的窘境；且學生面對大量“填入”的知識無法形成完整的醫(yī)藥學體系，難以轉(zhuǎn)化為實踐工作能力的現(xiàn)狀。國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010～2020年）中明確指出：提高高等教育質(zhì)量，著力培養(yǎng)高素質(zhì)專門人才和拔尖創(chuàng)新人才。應對教學困境，改變教學模式，使醫(yī)藥學教育逐步轉(zhuǎn)向集知識、能力和素質(zhì)于一體的綜合培養(yǎng)尤為重要。

醫(yī)藥學案例式教學，是近年來醫(yī)藥學教育模式改革的一個創(chuàng)新。案例教學法起源于1920年代，由美國哈佛商學院（Harvard Business School）所倡導[1]。1990 年代以后，國內(nèi)教育界開始探究案例教學法，當前案例教學法已向醫(yī)藥學的多個學科方向擴展。采用案例教學法的教育模式，引入醫(yī)藥學案例，將以教師為中心的教學轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)藥學生為中心，注重各學科與專業(yè)實踐之間的聯(lián)系，將教學的重點從培養(yǎng)學生掌握知識轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)學生的學習能力與實踐能力。據(jù)統(tǒng)計，在各式各樣的教學方法中，案例教學法在分析能力的培養(yǎng)方面位居第一，在知識傳授與學生對知識的接受程度等方面位居第二[2]。

藥理學是藥學前期和后續(xù)課程的連接與過渡，其課程內(nèi)容多，藥名多，涉及學科面廣，要點分散，偏向理科，記憶同時側(cè)重邏輯思考和理解[3]。往往讓學生覺得藥理學冗長乏味，抽象晦澀。筆者在教學中，一直探索效果好且易上手的教學方法。現(xiàn)將案例版教材備課及課堂案例法教學中得到的體會與大家交流。

1 案例版教材的備課

1.1 案例版藥理學教材介紹

目前，國內(nèi)發(fā)行的《藥理學》案例版教材有2～3 套，現(xiàn)在以2011年7月出版發(fā)行的《藥理學》案例版教材（主編：戴貴東，李雪芹，世界圖書出版公司）為例。該書在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，引進國外先進的教學模式，將案例與教學內(nèi)容相結(jié)合的方式編寫，其特點是在每一章的開始部分，提出與本章學習目標和學習重點，在章節(jié)的正文中，穿插了一部分與內(nèi)容密切相關(guān)的知識鏈接（如藥物發(fā)現(xiàn)演進歷史），章節(jié)的末尾留有思考題，并另附有案例，且在每個案例的后面，都設有1～2 道問答題，問答題答案的基礎(chǔ)就是本章的核心內(nèi)容，與教學內(nèi)容緊密相扣。版面排列上，每頁的右側(cè)都有豎立的長方形“學習筆記”虛線框，供做旁注用。

1.2 吃透典型案例

新編教材采用醫(yī)院真實的典型案例，其癥狀典型，診斷明確，藥物作用顯著，實用性、可操作性與藥理學知識銜接密切。目的是讓學生運用已掌握的藥物基本理論對案例分析、診斷，給出安全、有效、合理的治療處方或是對處方的缺陷分析并彌補。教師備課時，首先應通讀熟悉案例，對病例及處方進行充分理解，分析案例材料，找出案例中的關(guān)鍵性問題，掌握案例可能涉及到的內(nèi)容，初步確定好案例的焦點和爭論的主題，準備好正確的分析結(jié)果和可行性的治療方案，做好案例分析的預測。便于自己在上課時能正確地描述，便于在討論中正確引導學生，組織好課堂教學進程。

備課要達到上述要求，會感到藥理學知識的新進展與非藥理學知識成為教師最大制約[4]。當前知識更新迅速，各學科交叉融合，要求教師有強烈的求知欲推動自己，不斷地充實和豐富專業(yè)知識，如參加不同方向的學術(shù)講座與技術(shù)培訓，與時俱進，熟悉新知識、新技能、新發(fā)展、新動態(tài)，并將它們?nèi)诤系浇虒W實踐中去。教師發(fā)揮科研工作中學到的善于搜索學科前沿的優(yōu)勢，搜索最新的醫(yī)藥學研究成果，多熟悉不同方向的研究背景和綜述，為藥理學案例教學補充源頭活水。例如，作用于消化系統(tǒng)的藥物章節(jié)中知識鏈接部分，“1976年西咪替丁進入臨床試驗，用于治療胃潰瘍，至今西咪替丁仍是藥物化學史上的偉大成就[5]”。對于藥學專業(yè)學生，畢業(yè)后部分從事藥品生產(chǎn)或銷售工作，故教師還應延伸教材外，1976年首先上市的西咪替丁市場銷售額連年大幅上升，多年位居世界藥品銷售排行榜前列，1986年銷售額突破10 億美元大關(guān)，一躍成為世界頭號暢銷藥，并連續(xù)10年保持世界銷售額第一的位置，最高年銷售額達37.8 億美元，至今累計銷售額已超過30 億美元。通過這些途徑，都可以縮小教師與學生未來工作實踐之間的差距，豐富教師的理論知識和提高其學術(shù)水準，教師為教學所付出的時間及精力都遠高于傳統(tǒng)教學，這也是吃透案例的本質(zhì)涵義之一。

使用案例教學法的教師，必須具備較強組織教學的能力以及理論和實踐貫通與融合的能力和教學經(jīng)驗積累。例如利尿藥與脫水藥章節(jié)中臨床案例部分，“患者李××，男，68歲，患高血壓病20 余年，近兩個月感心悸、氣促、胸痛，癥狀加劇一周，不能平臥，咳粉紅色泡沫痰，并伴有下肢水腫就診。體格檢查：呼吸28次/min，心率110次/min，血壓180/110 mm Hg，神志清楚，半臥位，口唇發(fā)紺，呼吸急促，肝大（肋下3 cm），腹水征陽性，兩下肢有凹陷性水腫。心電圖顯示室性早搏、左心室肌肥厚、冠脈供血不足。臨床診斷：高血壓性心臟病、心力衰竭Ⅲ度。藥物治療：10%葡萄糖 20 mL+毛花苷 C 0.4 mg，靜脈注射；硝普鈉 20 μg/min，避光靜脈滴注，12 h后病情緩解，停用硝普鈉和毛花苷C，改為每日口服地高辛0.25 mg，氫氯噻嗪25 mg/次，3次/d；螺內(nèi)酯 20 mg/次，3 次/d；依那普利 20 mg/次，2 次/d，水腫、氣喘等臨床癥狀逐漸消除，20 d后病情穩(wěn)定出院。問題：①氫氯噻嗪在本病例治療中發(fā)揮了什么樣的藥理學作用？為何要聯(lián)合應用螺內(nèi)酯？②有哪些利尿藥可以用于減輕心源性水腫的癥狀？這些利尿藥的作用機制是什么[5]？該案例內(nèi)容復雜，醫(yī)學信息量龐大，教師應圍繞藥理學教學目的與中心問題入手，如教材中重點藥物的正確運用和或綜合治療方案分析，合理用藥的選擇等。運用所學基本知識進行分析，提出具體解決方法。由于案例法不能離開基本理論和專業(yè)知識的指導，也不能完全取代系統(tǒng)理論知識的教學，它只是對理論教學的一種鞏固，加深對理論知識的理解。所以案例中其他學科多余信息可以為藥理教學做鋪墊而淺淺的涉及不做深入。故案例中別的學科知識的解釋選擇要合理，運用要恰當，掌控好在整個教學活動中比例和分量，提高教學質(zhì)量。

根據(jù)案例教學實踐，引導學生從不同的方面進行分析和探討，有開放性的特點。設計討論時，教師應反復斟酌，依次排列討論內(nèi)容，內(nèi)容應由淺入深，合乎邏輯，使學生的思維方式日漸深刻形成一個有序遞進的導向過程。激發(fā)學生的思維，確定如何幫助學生按照認知規(guī)律形成對案例嚴密的分析序列。

同時，應根據(jù)學生的接受能力進行擬定和選擇簡單與拔高2 套分析結(jié)果。開始時應選短小精練，較為單一的分析結(jié)果和治療方案，視課堂上學生接受程度和反應容許度逐漸過渡到繁復與綜合性的分析方案，以滿足不同層次學生水平需求，達到共同啟發(fā)、共同拔高分析、判斷、綜合運用能力。充分預案的準備，教師才可以在課堂教學中游刃有余應對個別優(yōu)秀學生的深度問題與觀點。

利用課余交流，教師之間分享案例備課經(jīng)驗，為備課思路提供一種有效的方式。結(jié)合案例開展藥理學教學備課，拓寬了教師知識面的同時，也促進教師自身很好地掌握理論，提升了教師的業(yè)務水平和自身素質(zhì)，提高了教師的知識水平和綜合教學能力，也提高了教師的教學效果。

以上述準備為基礎(chǔ)，寫出組織教學的教案。

2 藥理學案例教學的實施過程

上課伊始，學生先讀教材中每章開頭學習目標和學習重點，單刀直入本章知識的核心，知道哪里該傾心聽課，避免了學生精力在課堂上全面鋪開，沒有輕重，造成學生視覺心理疲勞。提高后續(xù)學習針對性，聽課變得輕松，容易理解，效率提高。

同時，學生利用“學習筆記”虛線框，在教材上相關(guān)知識點旁，即時記錄課堂教師教授細節(jié)；學生聽到要點和考點時，結(jié)合自己的閱讀習慣，可作眉批；學生也可將教材中該記憶的重點和考試的要點精煉為幾個字詞，寫于虛線框內(nèi)，復習通過幾個字詞再現(xiàn)整段整頁的學習情境。以此幫助學生記錄下來，相當于一個高質(zhì)量的聽課筆記或教師授課教案的綱要，避免傳統(tǒng)的筆記與教材知識點的分離，也減少了記筆記占用學生和教師的時間和精力，這樣學生就可以把主要精力攤在講課內(nèi)容和難點消化上，因而也提高了聽課效率。

2.1 講授法

講授法是以教師為主，通過教師對案例的講解入手，逐步導出講解的章節(jié)內(nèi)容，并緊扣案例展開教學內(nèi)容的講解，介紹藥物用途，用來例證某一具體經(jīng)典藥物及其代表的一類藥物合理使用，結(jié)束時對案例進行總結(jié)，強化藥物的應用注意等。這種教學方式通過分析，再現(xiàn)課程內(nèi)容，具體生動，有助于學生對基本理論的理解與掌握，避免了抽象的純理論教學，學生不易理解與接受的弊端，體現(xiàn)了案例法鮮明的示教性與目的性。

授課前針對所講內(nèi)容，教師首先介紹病例，注意這些介紹不可帶有教師個人傾向性，更不能由此而產(chǎn)生誘導學生選擇結(jié)論的效果。每一位老師要注意正視所具有的一些偏見。通過案例介紹，使學生對案例本身或其末尾的問題，由于不清楚其中的機制，產(chǎn)生好奇，而要解答這些問題，就得在本章中找答案。驅(qū)動學生求知欲望，使其產(chǎn)生了對該章的興趣，迫切的去尋求問題的答案。當引入的病例給學生帶來了深刻印象或懸念時，便可轉(zhuǎn)入主題。例如作用于呼吸系統(tǒng)的藥物章節(jié)中案例部分，患者，男，65歲，因“咳嗽、氣促、呼吸困難1周”到醫(yī)院就診。該患吸煙40年，咳嗽、咳痰15年，咳嗽以晨起較重，咳出白色泡沫痰。近3年伴有喘息，每年12月至次年1月加重，到夏天可自然緩解。近一個周出現(xiàn)氣促、呼吸困難。行胸部X 線檢查示：胸廓擴張，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，肺血管紋理增粗、紊亂。臨床診斷：慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫。給予青霉素800萬U，每日1次靜脈滴注，同時給予吸氧，患者仍有咳嗽、咳痰伴有喘息癥狀。問題：該患者咳嗽、咳痰伴有喘息癥狀可選用哪些藥物治療？為什么[5]？鮮活案例引入完畢后，學生帶著案例里的問題迫不及待的在本章內(nèi)容中去選擇對癥的藥物。改變了死記硬背接受知識的方式，激發(fā)學習熱情，提高學習興趣。

2.2 自主學習討論

在結(jié)束一個章節(jié)的理論教學后，通過典型案例，把學生帶入特定的現(xiàn)場，讓學生分組討論。由學生根據(jù)病史詢問、體格檢查等分組討論病情，每個病例的用藥問題，如該患者應選用哪些藥物治療?哪些藥物不能用?病例中的用藥方案是否合理?選擇藥物的依據(jù)，應具備藥物的適應證、禁忌證、用法等方面的知識，如需選用多種藥物治療，還應掌握藥物配伍的注意事項。醫(yī)藥學專業(yè)大學三年級的學生，他們具備了生化、生理、病理、病理生理等學科的基礎(chǔ)理論知識，討論法能充分調(diào)動學生的應用已學學科知識，延伸后續(xù)課程的知識點，增強學生的參與意識，提高學生獨立思考、分析和解決問題的能力，為今后適應實際工作打下基礎(chǔ)[6]。

討論時，讓學生獨立承擔醫(yī)藥從業(yè)者角色，通過小組討論及組間辯論的形式進行。教師要在討論的過程中進行必要的引導、啟發(fā)，使討論圍繞中心問題展開，避免離題。教學中，學生對于案例的討論除教師的啟發(fā)引導外，很大程度上依賴于案例列舉問題的引導作用。教師結(jié)合案例所列舉問題引導，可使討論方向更加集中有序，利于學生學習和思考，利于訓練學生專業(yè)思維能力。另外，教師要及時發(fā)現(xiàn)不同意見，使之引起爭辯，同時輔以學生去決策、去處理，而且不同的辦法會產(chǎn)生不同的結(jié)果。在討論終末階段，要求學生歸納出一般性的理論觀點。討論激起學生興趣，在結(jié)束時，爭執(zhí)得面紅耳赤，意猶未盡，課堂沉悶的氣氛一掃而空。對部分專深的問題，可讓學生在課余時間通過復習教科書，查閱參考書，網(wǎng)絡搜素，然后相互交流得出答案。教師對答案中存在的問題在下次課開始時，予以講解。

2.3 案例點評

案例點評是案例教學的最后環(huán)節(jié)。通過學生陳述討論結(jié)果，教師了解討論的效果，學生提出的疑難問題給予方向性建議或答案，并且在這基礎(chǔ)上教師對案例進行匯總，把一般的觀點深化、拓展，公布合理的用藥方案。教師掌握課堂，是討論的定調(diào)者，側(cè)重于得出結(jié)論的思考模式和思考過程，不單是給出標準答案。教師注意給優(yōu)秀者以表揚激勵[7]。

藥理學不僅是藥學專業(yè)必修課，公共衛(wèi)生管理、護理等專業(yè)學生都要學習，因此案例的點評側(cè)重應該有所變化。如藥學學生要對藥物的作用、用途、不良反應等全面掌握，點評分析病例，同時對所學的內(nèi)容進行梳理，培養(yǎng)邏輯思維。而對護理專業(yè)的學生要更多的要評價藥物的不良反應及其預防與監(jiān)測等相關(guān)的知識點。照顧各個專業(yè)的需求和未來發(fā)展的方向，將藥理學的內(nèi)容貫穿到學生未來的學習和工作當中，這樣才更容易引起學生的共鳴與興趣[8]。

2.4 課后鞏固

章節(jié)配有測試題，大部分試題是選自執(zhí)業(yè)資格考試、研究生入學考試，不但對目前的學習有啟發(fā)，而且對以后的職業(yè)考試也有指導價值。促使學生再一次從書本中去尋找答案，學生的學習由被動的接受轉(zhuǎn)到到主動的尋求。由于穿插案例，教師講授時間減少，也迫使學生課后閱讀教材，否則就無法徹底領(lǐng)會教學內(nèi)容。不管是否有意識，促使學生發(fā)展自學及獨立思考能力，壓縮了等待“填鴨式“學習者的不良學習習慣空間。

3 小結(jié)

案例教學法作為藥理學傳統(tǒng)教學的有益補充，使學生從被動接受知識變?yōu)橹鲃訁⑴c進來，課程理論聯(lián)系工作實際，重視學生自己對知識和技能的鉆研過程，摸索分析解決問題，把學到的知識完全內(nèi)化為一種工作能力儲備。在案例教學過程中，學生提高了思考歸納能力，也鍛煉了語言表達，拓寬學生的思維空間，活躍了課堂氣氛。教學中，學生思考案例中的用藥方案是否合理，選擇判斷各種信息，激勵學生大膽質(zhì)疑原有用藥方案，并提出改進意見，得出較為合理的用藥方案，有力促進學生形成敏銳的批判性思維能力[9]。案例版教材的應用，有利于案例教學法的備課和課堂教學，便于學生的學習和復習，值得向教師推廣應用。

在后期的教學中，加大給予學生討論應有的自由度，避免頻繁地打斷學生的陳述，容忍討論中的非專業(yè)表述，減少學生闡述問題的顧慮，防止打擊了學生成就感。還應進一步探索課前準備討論模式，課前1～2周，要求學生先閱讀、思考，或提出問題，或就案例問題自發(fā)地進行初步討論，讓學生有針對性地開展準備工作，結(jié)合精品課程建設，使其網(wǎng)絡化，建立討論和留言欄目，以更高效率和更大知識容量教學方式適應知識更新?lián)Q代的嚴峻挑戰(zhàn)。要盡可能適度地使用案例教學這一有效的教學方法，取得更好的教學效果。

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