徐澤宇

（江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 江西 撫州344000）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，教育部、衛(wèi)生部在 《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》文件中明確要求： 要積極進(jìn)行課程體系改革， 構(gòu)建人文社會科學(xué)知識、 自然科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合， 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系。

《診斷學(xué)》 是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的“橋梁”課程，對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識要求高，知識點多，并且要求學(xué)生培養(yǎng)一定的邏輯思維能力，為在今后臨床各學(xué)科學(xué)習(xí)中廣泛、合理地應(yīng)用打下基礎(chǔ)。 單純的理論講解，課堂氣氛沉悶， 學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，對知識的理解不透，即使通過死記硬背， 暫時能記住一些基礎(chǔ)知識，今后也容易忘記或混淆，更不可能在臨床應(yīng)用中做到有條理地分析、判斷。

筆者在多年的《診斷學(xué)》教學(xué)過程中， 大膽嘗試將自然科學(xué)知識，特別是將日常生活常識融入教學(xué)，把深奧而復(fù)雜的專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為簡單的自然科學(xué)知識或耳熟能詳?shù)纳畛ＷR，以淺顯的常識性知識來幫助學(xué)生對一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和診斷學(xué)知識的理解、 記憶、應(yīng)用，既能活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)興趣， 同時又能提升教學(xué)質(zhì)量，事半功倍。

就如何將自然科學(xué)知識融入《診斷學(xué)》教學(xué)，筆者舉出以下三個實例。

以自然科學(xué)知識固化學(xué)生記憶

膠體滲透壓與晶體滲透壓的作用 在生理學(xué)課程中，學(xué)生已經(jīng)學(xué)過膠體滲透壓與晶體滲透壓。 但是，在學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》課程“水腫”章節(jié)時，學(xué)生對膠體滲透壓與晶體滲透壓的作用仍然認(rèn)識不清。 此時，以“蛋糕吸水”和“食鹽滲水”的生活常識為例： 將蛋糕放在桌面上， 可以把桌面的殘水吸進(jìn)去；用報紙包住食鹽，過一段時間報紙會變濕。 以此類推：膠體滲透壓—蛋白質(zhì)—蛋糕—吸水作用；晶體滲透壓—鈉鹽—食鹽—排水作用。 應(yīng)用肝源性和腎源性水腫的分析：肝硬化—蛋白質(zhì)合成能力下降—血管（外周血） 中蛋白質(zhì)不足—膠體滲透壓下降—從血管外 （組織液）吸收水分能力下降—組織液回流少—組織液增多（水腫）；腎小球腎炎—尿量減少—血管 （外周血）中水鈉潴留—晶體滲透壓增加—往血管外（組織液）滲水增多—組織液增多（水腫）。

支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的特點 學(xué)生在學(xué)習(xí) “三種呼吸音”時，往往會把支氣管呼吸音和肺泡呼吸音到底誰是“夫”音誰是“哈”音混淆。 此時，可以讓學(xué)生做一個簡單的實驗： 先張大嘴巴呼氣，聽聽是什么聲音；再縮唇呼氣，聽聽是什么聲音。 張大嘴巴呼氣只能是“哈”音，縮唇呼氣一定是“夫”音。 以此類推：支氣管呼吸音—氣流通過大管腔—張大嘴呼氣—“哈”音；肺泡呼吸音—氣流通過小管腔—縮唇呼氣—“夫”音。 甚至還可以再讓學(xué)生撅嘴呼氣（吹口哨），這就是氣體通過狹窄氣道產(chǎn)生的聲音（干啰音）。 通過這個小實驗，學(xué)生會對哪個是 “夫” 音哪個是“哈”音加深印象。

以自然科學(xué)知識加深對理論知識的理解

心臟雜音的形成機(jī)制 首先告訴學(xué)生： 雜音的形成機(jī)制與河道中形成漩渦的機(jī)制是一樣的。 當(dāng)河水平緩流動時， 柔和水流聲就如同正常血流循環(huán)的血流聲， 當(dāng)河道中形成漩渦后產(chǎn)生異常響度的聲音就好比心臟雜音。此時，可以讓學(xué)生先討論， 河道在什么情況下可以產(chǎn)生漩渦？然后根據(jù)學(xué)生的思路，加以歸納總結(jié)， 完成對心臟雜音形成機(jī)制的理解。 例如：水流越急，越容易形成漩渦；那么，血流速度越快（運動后、貧血、甲亢），越容易產(chǎn)生雜音。河道突然變窄，漩渦越多；那么，瓣膜口狹窄，越容易產(chǎn)生漩渦。河道中間的大石頭旁漩渦很多；那么，血管內(nèi)有漂浮物、贅生物可形成雜音。有水流返流或異常水流的河道口漩渦最明顯；那么，瓣膜關(guān)閉不全、室間隔缺損等亦可形成雜音。

呼氣相與吸氣相的時相長短 當(dāng)平靜呼吸時，由于吸氣是呼吸肌運動的主動過程，所以氣體進(jìn)入人體時急而快，而呼氣主要是靠肺泡表面的彈性作用被動壓縮，所以氣體排出人體時緩而慢。 因此，對于一次正常的呼吸運動來說，不管聽診部位在什么地方，它的吸氣時相均短于呼氣時相。

但是，為什么在體格檢查時會出現(xiàn)“支氣管呼吸音的吸氣相短于呼氣相，而肺泡呼吸音的吸氣相大于呼氣相”呢？ 此時，可以讓學(xué)生回憶并描述自行車輪胎或籃球放氣時的情景：氣門芯一拔，“瞿”的放氣聲音很響，然后隨著輪胎或籃球癟下去后，“瞿” 的聲音越來越小，甚至聽不到。 但此時，如果沾點水涂在氣門口上，會發(fā)現(xiàn)還有小氣泡形成，這說明還有漏氣存在。 為什么有漏氣卻聽不到聲音？ 是氣流較弱造成的。 回到呼氣相與吸氣相的時相長短問題上：當(dāng)我們在肺組織處進(jìn)行聽診時（肺泡呼吸音），小肺泡排出部分氣體后， 肺泡變松弛，呼出的氣流逐漸變得越來越小，產(chǎn)生的呼氣音也就越來越弱，甚至聽不到。 所以，對于聽診者來說，肺泡呼吸音的呼氣時相“聽”起來要比吸氣相短。 而大支氣管部位是整個呼吸氣體進(jìn)出的總關(guān)口，所以在喉部等大氣管處聽到的呼吸音（支氣管呼吸音） 是所有肺泡呼氣的總和，所以它的呼氣相“聽”起來就要長很多。

以自然科學(xué)知識提高專業(yè)知識應(yīng)用能力

第一心音改變的臨床意義 先讓學(xué)生明確： 第一心音是由二尖瓣、三尖瓣同時關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音，正如教室前后有兩扇門，當(dāng)這兩扇門同時關(guān)閉時，人們聽到的關(guān)門音。 所以，第一心音的強(qiáng)弱與關(guān)門聲音的大小同理。 此時，可以引導(dǎo)學(xué)生討論，這關(guān)門聲音的強(qiáng)弱與什么因素有關(guān)呢？ 根據(jù)學(xué)生的思路，加以歸納總結(jié)，給出影響第一心音強(qiáng)弱的因素：（1）門的質(zhì)地。 同等條件下，彈性好的鐵門要比爛木頭門產(chǎn)生的聲音要大。 所以，瓣膜彈性降低，第一心音會減弱。 （2）力量的大小。 一個3 歲的孩子和一個年輕力壯的青年人，同樣用自己最大的力量去關(guān)門， 誰關(guān)門的聲音大，誰關(guān)門的聲音小，這是毋庸置疑的結(jié)論。 所以，心肌收縮力越大，第一心音越強(qiáng)。 （3）關(guān)門時遇到的阻力大小。 當(dāng)一個人在用最大力量關(guān)門時，門遇到了一股很強(qiáng)的逆風(fēng)（阻力），這時，關(guān)門的聲音肯定會弱。 所以，當(dāng)心室舒張末期的充盈度增多時，心室肌收縮后受到的阻力增大，瓣膜關(guān)閉產(chǎn)生的聲音就變小，第一心音減弱；反之，第一心音增強(qiáng)。 最后，學(xué)生需注意一點：在以上三個因素中，“門的質(zhì)地（瓣膜彈性）”和“力量大?。ㄐ募∈湛s力）”相對比較穩(wěn)定，即時變化比較大的往往是“遇到的阻力（心室舒張末期的充盈度）”。 在此基礎(chǔ)上，再啟發(fā)學(xué)生完成以下討論，幫助學(xué)生準(zhǔn)確、快速、并且牢固地判斷第一心音改變的臨床意義：（1）為什么二尖瓣狹窄時，第一心音增強(qiáng)？當(dāng)二尖瓣狹窄時第一心音減弱， 又說明什么情況？ （2）早搏時第一心音有何變化？ （3）心房纖顫時第一心音有何變化？

肺部呼吸音聽診的臨床意義 在“肺部呼吸音聽診”的學(xué)習(xí)過程中， 很多學(xué)生會感到疑惑：肺實變時密度增大， 呼吸音增強(qiáng)，但為什么胸腔積液時密度也增大，呼吸音卻減弱？ 同樣，胸腔積氣時密度減小，呼吸音也是減弱？ 此時，讓學(xué)生先思考三個自然現(xiàn)象：（1）實驗者用手指敲桌子，甲站在桌子旁1 米聽聲音，乙離敲擊點1 米用耳朵緊貼桌面聽聲音，哪個人聽到的聲音更大？ 為什么？ ——乙聽到聲音更大，因為桌子介質(zhì)的密度比空氣介質(zhì)的密度大，聲波在桌面的傳播比聲波在空氣中的傳播強(qiáng)。 （2）實驗者在河岸邊喊話，甲在岸上2米處聽，乙在水面下2 米處聽。 哪個人聽到的聲音更大？ 為什么？——甲聽到聲音更大，因為聲波要傳播到水面下，經(jīng)過了空氣和水兩種介質(zhì)，在進(jìn)入水介質(zhì)時，聲波經(jīng)過了反射和折射， 導(dǎo)致聲波減弱。（3）實驗者在教室內(nèi)喊話，甲在教室內(nèi)3 米處聽，乙在教室外3 米處聽（隔著一層玻璃），哪個人聽到的聲音更大？ 為什么？ ——甲聽到聲音更大，因為經(jīng)過一層玻璃的反射后，雖然都是經(jīng)空氣傳播，但聲波已經(jīng)被大大減弱。 這三個實驗其實就分別是肺實變、胸腔積液、胸腔積氣呼吸音的臨床變化。

結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)范疇。在復(fù)雜的醫(yī)學(xué)理論中， 有很多原理、 特點與自然科學(xué)規(guī)律是相通的。 作為醫(yī)學(xué)教育工作者，課堂教學(xué)不單單是講授專業(yè)知識，教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)， 同樣是一個重要任務(wù)。 對于學(xué)生來說，自然科學(xué)知識通俗易懂，好理解、好記憶、好應(yīng)用。 將自然科學(xué)知識融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，可以舉一反三，事半功倍。

[1]陳文彬， 潘祥林. 診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2-3.

[2]徐澤宇.基于任務(wù)驅(qū)動的高職人才培養(yǎng)模式研究[D].東華理工大學(xué)，2012：39-40.

[3]李廣元.診斷學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)指導(dǎo)與習(xí)題集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：39-40.