王永霞 邢作英 張琳琪 韓 捷 燕樹勛 趙文霞

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

臨床實習作為培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實踐的重要的教學環(huán)節(jié)，歷來受到學校以及相關(guān)部門和醫(yī)學界的重視，是一項高等醫(yī)學教育教學工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學的延伸，也為醫(yī)學生提供了全面掌握醫(yī)學知識、培養(yǎng)醫(yī)學臨床思維、鍛煉實踐動手能力提供了機會。然而，醫(yī)療和教育機制的改革給臨床實踐教學帶來了很多新問題，如何進一步提高臨床實踐教學的效果加強實用人才的培養(yǎng)是目前急需解決的問題。

1 中醫(yī)臨床實踐教學和人才培養(yǎng)中存在的問題

實踐教學體系是一有機結(jié)合的整體，中醫(yī)實踐教學體系的建立不僅要結(jié)合中醫(yī)人才的培養(yǎng)目標，更要聯(lián)系社會對中醫(yī)人才的需求，方能建立科學、合理、有效的教學體系[1]。但目前在教學過程中存在病源不足、環(huán)境緊縮、師資匱乏、學生積極性不高等問題，導致學生的臨床能力與醫(yī)院的需求仍有較大的差距。

而中醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)目前主要存在以下主要問題：不具備成熟的中醫(yī)思維模式、臨床實踐水平較差、獨立思考創(chuàng)新能力不足[2]。（1）如今中醫(yī)內(nèi)科學的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數(shù)的高校主要以理論教學為主，教師更多地是在訓練學生的記憶力。盡管醫(yī)學專業(yè)知識的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實踐打下堅實的理論基礎(chǔ)，但是容易使理論學習與臨床實踐相脫節(jié)，使學生在學習的過程當中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎(chǔ)課教師的臨床任務較為繁重，難以在教學過程中投入大量的時間和精力。教學過程演變成了為完成教學任務而教學，臨床教學環(huán)境的薄弱，無法有效的鍛煉學生的臨床技能；（3）學生接觸臨床的時間較晚，在理論的學習過程中目的性、針對性不強，對日后要面臨的臨床醫(yī)療活動缺乏感性認識。

2 加強中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐教學提高臨床能力的途徑

2.1 臨床見習

臨床見習在醫(yī)學生將理論知識應用到臨床實踐過程中起到橋梁過渡的作用，是從一名醫(yī)學生成長為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵一步。醫(yī)學臨床實踐一方面在于進一步鞏固學習課堂上所教授的知識，另一方面在于調(diào)動學生學習的積極主動性，培養(yǎng)獨立思考和臨床工作的能力，為日后獨立從事臨床醫(yī)療工作奠定堅實的基礎(chǔ)[3]。在此過程中我們根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實踐教學新模式，培養(yǎng)學生的臨床知識和實踐技能，實現(xiàn)理論與臨床實習的零接軌[4-5]。（1）見習方式：中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學生從二年級開始，《中醫(yī)內(nèi)科學》講授期間，留出10%課時作為臨床見習時間。（2）見習內(nèi)容：包括對感冒、中風、眩暈等中醫(yī)內(nèi)科常見疾病的就診基本流程、中醫(yī)望聞問切的要點、辨證施治、方藥運用過程等各方面內(nèi)容。并且我們根據(jù)學生臨床技能出科考試的成績和見習情況確定最終考核成績，參與學生獎學金的評定。通過臨床見習，有助于把臨床知識與課堂所學相結(jié)合，提高了學生的學習興趣。

2.2 實訓教學

在高等醫(yī)學教育的過程中臨床教學基地是其中重要的組成部分，是培養(yǎng)以學生臨床實踐能力的重要場所。面對當前學生多，附屬醫(yī)院床位少的現(xiàn)狀，加大基地建設，增加數(shù)量，提高質(zhì)量，與各級醫(yī)院緊密合作，建立一批高質(zhì)量，高水平，多形式的臨床教學基地。不僅要加大臨床實習基地的硬件建設，更要注重軟件建設，如教學過程中安排高水平教師進行講授，加強醫(yī)院之間的相互交流以及對于教學管理進行指導和監(jiān)督，加強師資團隊建設，強化教學意識，提高帶教水平，使各級臨床教學醫(yī)院的教學工作科學化、規(guī)范化[6]。

中醫(yī)內(nèi)科實訓教學是我們?yōu)閷W生搭建起的由中醫(yī)內(nèi)科理論學習到中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐間的知識橋梁。我們把此模塊安排在學生系統(tǒng)學習內(nèi)科理論知識后1 年、臨床實習前，共計24 學時。在此階段，學校實訓中心借助臨床模擬設備為學生營造真實醫(yī)療實踐環(huán)境，學生在帶教老師的帶領(lǐng)下指導下，基于實訓教材以及大綱，對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如對中風病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據(jù)，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區(qū)別中經(jīng)絡與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補陽還五湯等，這樣可以使學生既重溫了記憶中的內(nèi)科理論知識、對中醫(yī)內(nèi)科臨床建立了形象直觀的認識，又鍛煉了臨床動手能力，為進入臨床實習打下了堅實的基礎(chǔ)。

在強化培訓的基礎(chǔ)上，組織學生進行技能考核。內(nèi)容參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書寫”?？己顺煽兙捎冒俜种疲詈蟀凑毡壤嬎憧偝煽儯ㄆ渲胁∈凡杉?0%、與技能操作20%、病案書寫40%、實訓報告10%）。

2.3 實習教學

在短期的臨床實訓考核以后，學生進入臨床實習的階段。在此階段學生進行分組并轉(zhuǎn)科，直接接觸患者，進一步將前兩階段所學知識用于實踐。為保證教授知識的統(tǒng)一性以及連續(xù)性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負責帶教[7-8]。讓學生帶著問題去進行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報分析的病史特征以及診斷的依據(jù)。帶教老師此時要引導學生講述以何種依據(jù)為切入點做出診斷，借以引出鑒別診斷的內(nèi)容，而不是急于給出評價。這樣可以讓學生自己分析、思考和討論，總結(jié)失誤。有利于提高學生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對知識能真正融會貫通。

2.3.1 加強畢業(yè)實習管理 為了提高中醫(yī)教學后期臨床教學質(zhì)量，我們建立了醫(yī)院、教務科、臨床科室三級管理網(wǎng)絡模式，具體負責學生臨床教學的實施。我們通過制定相應的后期臨床教學管理制度，使教學的組織領(lǐng)導、教師職責、教學工作、學生實習行為等有章可循，保證了教學活動的順利進行和教學質(zhì)量的提高。為切實掌握實習生在實習期間的表現(xiàn)和所遇到的困難，教務處及相關(guān)學院組織老師到實習醫(yī)院進行教學實習巡視，與學生召開座談會，詳細了解實習生實習、生活的情況、思想動態(tài)和需要解決的困難，收集學生對實習過程的問題與建議，整理分類，尋找共性內(nèi)容，進行研究并提出對策和方案[9]。

2.3.2 加強臨床師資隊伍建設 臨床帶教教師在進行臨床實習教學工作的同時，還有繁重的醫(yī)療和科研任務，醫(yī)學生數(shù)量的增多導致帶教任務加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級以及獎金的發(fā)放關(guān)系不大，學生見習的質(zhì)量亦與帶教老師聯(lián)系不大。加之有的科室對于臨床帶教工作沒有合理的安排，學生臨床帶教學習沒有系統(tǒng)性，帶教老師不固定，課前準備亦不充分，沒有周密的教學計劃，不能及時安排及修改作業(yè)（病歷書寫等），從而影響實習質(zhì)量。通過對臨床教師進行培訓、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質(zhì)和臨床教學水平，建立一支素質(zhì)優(yōu)良、專兼結(jié)合、相對穩(wěn)定的教學、醫(yī)療、科研相結(jié)合的臨床教學隊伍。醫(yī)院每年組織評選一次優(yōu)秀帶教老師工作以充分調(diào)動臨床教師的教育積極性。

2.3.3 強化畢業(yè)實習崗前培訓 在課程結(jié)束后，我們安排一周的臨床基本操作訓練，達到強化技能的作用。并且在進入醫(yī)院實習前，組織學生認真學習相關(guān)規(guī)章制度，強化學生在臨床學習過程中的紀律性。進入醫(yī)院后醫(yī)院組織召開實習生會議，規(guī)范醫(yī)德醫(yī)風，讓學生熟悉各科室的設置及診療范圍、常見臨床理化檢查項目，對學生進行病歷書寫的培訓，強調(diào)有關(guān)注意事項，通過培訓提高學生病歷書寫與質(zhì)量重要性的認識。實習生進入臨床科室后，由科室主任或教學秘書召開實習小組會議，介紹科室整體情況，學習科室的各種規(guī)章制度，提出相關(guān)實習要求和考核要求，使學生明確實習任務和職責。既注重技能培訓，也注重理論和職業(yè)素養(yǎng)的培訓；還強調(diào)專業(yè)技能的培訓，增加了中醫(yī)思維訓練和四診能力的培訓；更積極引導學生自主學習的積極性和意識[11]。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療市場也在發(fā)生變化，患者有了更多地自主權(quán)，并且自我保護意識不斷增強，醫(yī)患糾紛不斷，增加了教學中醫(yī)患關(guān)系的復雜性。這就要求我們在臨床實踐教學中不僅要鍛煉學生的臨床知識，同時還要注意培養(yǎng)學生的溝通能力，全面提高學生的素質(zhì)，能夠有效地了解患者的需求，并及時疏導疏導，解惑答疑，能夠有效地預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[12]。因此，崗前醫(yī)患關(guān)系培訓也是畢業(yè)實習生培訓的重中之重。

2.3.4 注重實習醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng) 臨床實習是把醫(yī)學生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)師的必不可少的手，臨床實踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實習醫(yī)師臨床工作能力的培養(yǎng)是臨床實習教學的重中之重，主要內(nèi)容包括病史采集技巧培訓、臨床思維能力培養(yǎng)和臨床技能訓練等。要求實習醫(yī)師參與臨床各項診療活動[14]，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規(guī)等，要求做好跟診、試診、獨立診療三步驟；掌握望、聞、問、切等中醫(yī)診病基本技巧；掌握常規(guī)醫(yī)療文件的書寫。通過病例討論、教學查房、專題小講座、臨床技能培訓、名醫(yī)隨診、值班等方式全面加強實習醫(yī)生臨床能力的培養(yǎng)。

2.3.5 同時注重實習生的科研能力的培養(yǎng) 在臨床實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動，以培養(yǎng)學生的科研思維為目標[15]，讓學生經(jīng)歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結(jié)等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓練相結(jié)合是培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新人才的有效途徑。醫(yī)學生科研能力的發(fā)展也是一個積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫(yī)學生早期接觸科研活動，逐步加強科研實踐能力[16]。

2.3.6 實施綜合考評制度 臨床科室實行出科考試制度即在某科室實習結(jié)束前對學生進行考試，是評定學生實習效果的主要途徑[17]。各科室成立考評小組，由科室主任、教學秘書和帶教教師組成，每輪實習完畢后，各科均認真組織規(guī)范的出科考試，從理論知識、思維能力以及醫(yī)患溝通能力等多方面對學生進行考核。具體考核內(nèi)容包括：政治思想，包括工作主動性、醫(yī)德醫(yī)風以及組織紀律性等；實習出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書寫病歷、體格檢查、規(guī)范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過出科考核，提高了學生實習的主動性和積極性，同時，也提高了畢業(yè)實習質(zhì)量。

3 結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐是醫(yī)學生教育培養(yǎng)過程中不可或缺的一環(huán)，通過制定科學、合理、有效的醫(yī)學臨床實踐方案，規(guī)范帶教老師制度，密切各級醫(yī)院之間的相互協(xié)作，為學生提供合理的臨床實踐環(huán)境進行實踐練習。通過臨床實踐，使學生將所學理論知識用于臨床實踐，不僅可以使學生更深刻地理解相關(guān)知識，同時也為日后的課堂學習提供方向，培養(yǎng)學習興趣以及獨立思考、培養(yǎng)創(chuàng)新思維的能力，達到更好的學習效果。

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