洪祎純 張志鋒 吳偉斌 曾貴青 韋武芝 呂文強(qiáng)

廣東省揭陽市人民醫(yī)院心胸外科，廣東揭陽 522000

胸部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的1/4，在創(chuàng)傷死亡者中，約20%主要因胸部創(chuàng)傷所致[1]。多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷，其治療主要是止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動胸壁和糾正呼吸循環(huán)障礙，預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥[2]。近年來，手術(shù)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已被廣泛應(yīng)用，它不僅迅速緩解劇烈胸痛、改善排痰，而且在治療頑固性低氧血癥方面效果十分明顯[3]。2009年4月～2012年12月本科對89例多發(fā)性肋骨骨折患者采取用胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定+術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛治療，均取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例中，男性52例，女性37例，年齡26～66歲，平均47.68歲。單側(cè)多根多處骨折71例，雙側(cè)多根多處骨折18例；合并顱腦損傷10例，鎖骨骨折8例，肩胛骨骨折7例，合并血?dú)庑?8例，肺挫傷71例，合并慢阻肺5例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣內(nèi)全身麻醉，有肺挫傷的患者為了避免患側(cè)肺內(nèi)分泌物、積血等在翻身后灌入對側(cè)肺內(nèi)，影響通氣功能故采用雙腔插管。取健側(cè)臥位或平臥位患側(cè)墊高（僅適用于前肋骨折），腋下加墊，盡量使術(shù)側(cè)過伸。選擇合適胸腔鏡探查孔，一般選擇腋中后線第7肋間（術(shù)后作為引流管孔），先進(jìn)行胸腔內(nèi)探查，修補(bǔ)可能并存的肺臟損傷，以及處理其他引起血胸的原因，接著在胸腔鏡輔助下進(jìn)行骨折切開復(fù)位固定。采用“聽三角”切口，即在胸部后外側(cè)，自肩胛下角內(nèi)側(cè)緣，斜行經(jīng)肩胛下角下方，到腋后線處，取長10～15 cm切口，逐層切開皮膚皮下組織，于深筋膜、胸壁肌層上游離上、下皮瓣，顯露前鋸肌及背闊肌上緣中、下部，聽診三角處切開。游離背闊肌，顯露胸廓，在切口抵達(dá)肋骨表面后用手自上而下常規(guī)觸摸肋骨，確定骨折部位、數(shù)量，全面評估需固定的肋骨數(shù)量和部位（重點(diǎn)固定第4～7肋骨）。暴露骨折斷端，清除周圍血凝塊，切開骨折端兩側(cè)肋骨外側(cè)面骨膜，再游離骨折端上、下緣，盡可能不打開壁層胸膜，不損傷肋間血管和神經(jīng)。骨折斷端相對平整的采用剛子肋骨釘固定，剝離骨膜游離骨折端后嵌入適當(dāng)型號剛子釘，解剖復(fù)位；粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負(fù)荷時，采用純鈦肋骨爪型接骨板，先拼入骨塊復(fù)位，取相應(yīng)型號的純鈦爪型接骨板置于骨折處，將接骨板爪扣于肋骨兩側(cè)緣，用專用鋼板鉗將接骨板爪緊扣于肋骨上，活動骨折斷端，確定骨折處已經(jīng)固定牢固。常規(guī)放置胸腔閉式引流管，打開壁層胸膜者用可吸收縫線間斷縫合切口上下肋骨，縫合處要避開骨折固定部位。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛3 d，必要時可適當(dāng)延長。其中35例采用日本剛子可吸收肋骨釘（由Gunze Limited制造，珠海港康達(dá)醫(yī)療器材有限公司總代理，材料為聚左旋乳酸），31例采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的純鈦肋骨爪型接骨板，23例同時采用上述兩種固定器材。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后疼痛明顯減輕，咳嗽、咳痰有力，呼吸功能明顯改善。有2例合并有顱腦損傷患者因年齡較大病情較重術(shù)后直接轉(zhuǎn)送ICU使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣過渡，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)普通病房，未發(fā)生死亡病例，也無切口感染、肺部感染及取出內(nèi)固定者。住院最短12 d，最長23 d，平均住院14 d。出院后均有隨訪復(fù)查，在2～3個月X線片或CT肋骨三維重建提示均為骨折線模糊或消失，也無骨不愈合現(xiàn)象，也無肋間神經(jīng)痛。

3 討論

3.1 發(fā)展現(xiàn)狀

多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷，主要原因是交通和工傷事故，隨著機(jī)械車輛的增多，發(fā)病率也逐漸增高，在臨床中單純肋骨骨折較少，一般均伴有合并傷，如創(chuàng)傷性濕肺（肺挫傷）、血胸、氣胸甚至連枷胸，可危及生命，確切的肋骨固定是關(guān)鍵，它能穩(wěn)定骨折斷端，支撐和恢復(fù)胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促進(jìn)肺組織良好膨脹，改善通氣，減少肺部并發(fā)癥[4]。以往多發(fā)肋骨骨折多采用加壓包扎壓迫、浮動胸壁牽引外固定、控制性機(jī)械通氣等保守治療，或者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)固定法，這些方法都存在進(jìn)一步加重創(chuàng)傷、病程長、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著科技的發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷提升，胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已成為趨勢[5]，同時越來越傾向于操作簡單微創(chuàng)化[6]，特別適用于連枷胸和年老體弱患者。

3.2 切口選擇

以往多采用傳統(tǒng)的后外側(cè)切口，取靠近骨折部位的中間位置，使切口既能兼顧上下肋骨固定的需要又便于在需要時入胸探查，但對于多處骨折相距較遠(yuǎn)者（＞20 cm），此種切口必須分別取上下或前后多處切口，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后很長時間明顯感覺術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不同程度的活動受限和不適。通過臨床實踐，筆者認(rèn)為采用聽三角切口，因皮膚切口小，經(jīng)肌間隙分離，不切斷背部肌肉，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，而且在稍提肩胛骨的情況下，即可在胸腔鏡輔助下或直視下完成第4～8肋骨腋中線至肩胛骨線范圍內(nèi)之骨折內(nèi)固定，因此，該切口是處理多發(fā)性肋骨骨折的合理選擇。

3.3 重點(diǎn)固定法

常規(guī)內(nèi)固定法是將每一根斷裂的肋骨均加以固定，其缺點(diǎn)是手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后肺部并發(fā)癥多，患者恢復(fù)較慢[7]。由于形成連枷胸需要多根肋骨有多處骨折，而1～2根肋骨即使形成多處骨折也不能形成連枷胸，對呼吸功能也無明顯影響。故此，對此次89例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)均采用重點(diǎn)固定法，即固定多發(fā)肋骨骨折時，在最大程度提高胸壁穩(wěn)定性的前提下盡量減少手術(shù)固定肋骨的數(shù)目，手術(shù)中只固定主要的支撐肋骨 （一般為第4～7肋骨），而在主要固定的肋骨上下可各保留2～3根斷裂肋骨，只要其骨折端不是嚴(yán)重錯位且較為尖銳，可不予處理。經(jīng)過選擇性重點(diǎn)固定主要的支撐肋骨后，雖然還存在斷裂的肋骨，但是已基本矯正胸壁的浮動性，達(dá)到穩(wěn)定胸廓和恢復(fù)正常呼吸功能的目的，同時，縮短了手術(shù)和呼吸機(jī)輔助呼吸的時間[8]，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，有利于病情恢復(fù)。

3.4 固定器械的選擇

骨折斷端相對平整的采用剛子肋骨釘固定，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，組織相容性好，無需再次手術(shù)取出；但對于粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負(fù)荷時，剛子釘無法固定或者固定效果不佳，采用純鈦肋骨爪型接骨板。接骨板可根據(jù)骨折位置的不同而選擇相應(yīng)的弧度，與肋骨表面緊密貼合，無需再用鋼絲、絲線再固定。同時，純鈦爪型接骨板與人體的融合性能極佳，符合人體植入材料的要求，且行CT、MRI等檢查時不受影響，一般情況下無需取出[9]，可終身攜帶，若一定要取出也可通過夾斷接骨板爪而輕松取出。

3.5 術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛

89例患者術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛處理，取得了滿意效果。本研究認(rèn)為，有效的鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性是同等重要的，由于多發(fā)肋骨骨折的疼痛劇烈，患者不敢深呼吸、咳嗽咳痰，特別是老年體弱和以往有慢性肺部疾患者，更易引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛能減輕患者的痛苦，促進(jìn)有效咳嗽排痰以及早期活動，減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對病情恢復(fù)有重要作用。

綜上所述，胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，采用聽三角切口，術(shù)中重點(diǎn)固定主要支撐肋骨（一般第4～7肋骨），具有微創(chuàng)、探查徹底、解剖復(fù)位、固定更安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，能有效減輕疼痛，促進(jìn)有效排痰，加快術(shù)后恢復(fù)，可作為治療多發(fā)肋骨骨折，特別是連枷胸患者的首選方法。

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