耿麗娜 孟麗靜 劉云星 付志梅 李燕南

石家莊市第一醫(yī)院胸外科監(jiān)護室，河北石家莊 050011

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，為正常的人體菌群，屬條件致病菌。重癥監(jiān)護病房分離的鮑曼不動桿菌常常出現(xiàn)多耐藥菌株，且其耐藥性逐漸呈上升趨勢，給臨床治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。新生兒、老年人（尤其是伴有基礎(chǔ)性疾?。⑿薪?jīng)脈導(dǎo)管和腹膜透析等是易感人群。機械通氣的患者由于呼吸道分泌和清除功能減退，更易感染鮑曼不動桿菌性肺炎[1]。2009年5月～2012年8月本科監(jiān)護室共收治95例肺部感染鮑曼不動桿菌患者，現(xiàn)將臨床護理方法和預(yù)防措施總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組95例鮑曼不動桿菌感染患者均為肺部感染。其中，女25例，男70例，年齡19～80歲，感染多發(fā)生于入院后的3～10 d或術(shù)后7 d，其中機械通氣31例，合并基礎(chǔ)疾病 19 例。 平均住院時間（35±5）d。

1.2 治療方法

95例患者均按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》（2003）和《關(guān)于加強多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制工作的通知》（2008）進行診斷及管理，對確診患者單間隔離，根據(jù)藥物敏感試驗選擇亞胺培南/西司他丁、替考拉寧、頭孢哌酮/舒巴坦等控制感染，同時加強營養(yǎng)等綜合治療。

1.3 護理方法

1.3.1 心理護理和人文關(guān)懷 本科監(jiān)護室收治的患者多為嚴重胸部外傷、開胸術(shù)后患者。開胸手術(shù)合并感染的患者易出現(xiàn)胸痛、高熱及呼吸困難，尤其是合并腦損傷者有時極不配合治療。上呼吸機的患者身上帶有多種管道再加上疼痛和悲觀情緒。因此在約束患者的同時，更要注意的是心理護理。本院針對患者的心理特征有目的地進行心理疏導(dǎo)，如耐心給患者解釋用呼吸機的目的及意義。護理時注意多給患者信任的眼神，語態(tài)要有親和力，讓患者了解自己的疾病通過積極的配合治療是可以康復(fù)的。

1.3.2 預(yù)防血行感染 鮑曼不動桿菌感染患者可突破肺血屏障而血行感染，繼而出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、甚至敗血癥。監(jiān)護室患者多以鎖骨下中心靜脈置管，對氣管插管或氣管切開的患者吸痰時會將帶有病原菌的空氣微粒散落于靜脈置管敷料表面或輸液接頭處，是造成血行感染的又一重要因素。所以，對于敷料的更換，本院做到了嚴格按照無菌消毒流程，用3 M透氣貼膜完全封閉穿刺部位，每天輸液時對輸液接頭局部磨擦消毒30 s，并用無菌治療巾覆蓋，防止氣溶膠的污染。根據(jù)穿刺部位的皮膚情況評估留置導(dǎo)管的必要性。穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲液時或時間超過2周要更換導(dǎo)管，并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，一旦培養(yǎng)陽性改用外周靜脈輸入。

1.3.3 肺部護理 應(yīng)用呼吸機治療的患者，感染鮑曼不動桿菌后痰液粘稠不易吸出。筆者的體會是嚴格無菌操作下吸痰，外加機械輔助排痰；體位引流，定時氣道內(nèi)滴藥。護理時注意觀察咳嗽反射減弱或消失患者的肺部變化。若出現(xiàn)痰鳴音時或血氧飽和度下降時，一定要及時地把痰液吸出以防止窒息。嚴重的胸外傷患者必然會合并肺挫傷，由于局部的滲出和毛細血管的損傷，痰液中會有血絲。因為血液是細菌最好的培養(yǎng)基，所以及時徹底地吸痰是預(yù)防治療肺部感染的一項重要措施，痰液較深時可用纖維支氣管鏡吸痰，并做痰培養(yǎng)1次/d，直致患者的培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。對于呼吸機冷凝水的反流也是肺部感染的又一重要因素，要保證呼吸機管路始終保持正“Y”形狀，防止冷凝水反流入呼吸道，每床配冷凝水消毒桶（里面消毒液是1∶1000 mg/L的含氯消毒劑500 mL）對冷凝水進行無害化處理。

1.3.4 感染控制和消毒隔離 感染鮑曼不動桿菌的主要傳播途徑是接觸傳播、空氣傳播、自體異位或原位感染。醫(yī)院是重要的傳染源之一[2]，如不做好消毒隔離，醫(yī)院感染將會增加。為此本院采取的措施有：每日開窗通風2次，每次半小時，室內(nèi)空氣消毒機每日定時消毒；物體表面和地面每日用2000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。感染患者單間隔離，醫(yī)務(wù)人員入室戴口罩和帽子、脫鞋、進室前手消毒，接觸患者前后均手消毒或洗手。患者的垃圾用專門設(shè)備處理，嚴格執(zhí)行探視制度，家屬進室后佩戴口罩、鞋套、隔離衣，探視完患者后家屬手消毒后方可出室，控制醫(yī)院感染貴在落實。1.3.5基礎(chǔ)護理 基礎(chǔ)護理在重癥監(jiān)護室的地位尤為重要，監(jiān)護室患者抵抗力低下，口咽部的正常菌群在內(nèi)環(huán)境失衡的情況下很容易向下呼吸道移位造成肺部感染，所以對于感染鮑曼不動桿菌患者筆者選用廣譜抗菌漱口液氯已定做口腔護理，尿道口用碘伏消毒液消毒。每日用溫水擦浴，每2小時翻身一次，特別瘦弱的患者骨突處用減壓貼保護并縮短翻身時間。保持床單整潔干燥，對于長期臥床的患者可被動活動患者的雙下肢，也可用肢體循環(huán)機輔助活動四肢。

2 結(jié)果

經(jīng)過綜合治療和隔離護理，95例感染患者，24例因病重死亡，9例家屬放棄治療自動出院，其余全部好轉(zhuǎn)或治愈出院。

3 討論

鮑曼不動桿菌感染是臨床上最常見的條件致病不動桿菌。由于抗生素的使用、老齡化社會基礎(chǔ)性疾病增加和醫(yī)療侵入性操作的廣泛開展等因素導(dǎo)致了鮑曼不動桿菌的感染甚至是醫(yī)院內(nèi)流行[3-4]。而在有基礎(chǔ)性免疫低下如器官移植患者中更常見，死亡率更高[5]。而創(chuàng)傷患者長時間機械通氣和骨折外固定是重癥監(jiān)護室內(nèi)患者感染鮑曼不動桿菌的主要因素[6]。除了以上因素之外，也有研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌的耐藥基因也是增加耐藥鮑曼不動桿菌感染的重要原因[7]。對于監(jiān)護室，除一些患者本身感染內(nèi)源性因素不能控制之外，經(jīng)過綜合治療和隔離護理，根據(jù)藥敏治療4周后再進行痰培養(yǎng)，結(jié)果未見鮑曼不動桿菌生長，科室同期無此類感染發(fā)生。防止敏感抗菌藥物長期使用，嚴密的消毒隔離以及相關(guān)設(shè)備的規(guī)范消毒，精細到位的護理措施，是減少和控制鮑曼不動桿菌感染的一項重要內(nèi)容[8]。

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