國欣濤 田惠民 焦建龍 李冬青 魏榮偉 王 斌

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津市第四中心醫(yī)院胸心外科，天津 300142)

老年肋骨骨折常見并發(fā)癥及影響預(yù)后的相關(guān)因素

國欣濤 田惠民 焦建龍 李冬青 魏榮偉 王 斌

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津市第四中心醫(yī)院胸心外科，天津 300142)

目的探討老年肋骨骨折常見并發(fā)癥和影響預(yù)后的相關(guān)因素。方法回顧性總結(jié)58例老年肋骨骨折患者，對其發(fā)生并發(fā)癥及影響預(yù)后的傷情、年齡、性別、治療方式等可能因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果年齡≥75歲的患者發(fā)生ARDS及MODS的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡組(P＜0.05)。而既往伴有支氣管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者發(fā)生肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)高于其他組(P＜0.05)。遲發(fā)型血胸≥75歲組9例，60～67歲組1例，68～74歲組3例，具有明顯的年齡相關(guān)性。隨訪6個(gè)月，治療方式的選擇與患者骨性愈合的情況無明顯關(guān)聯(lián)，而受傷后出現(xiàn)反常呼吸對患者呼吸功能的恢復(fù)具有較明顯的影響(P＜0.05)。結(jié)論老年肋骨骨折的并發(fā)癥及預(yù)后與年齡、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷程度等直接相關(guān)，而與治療方式、性別等因素?zé)o明顯相關(guān)性。

肋骨骨折;并發(fā)癥;預(yù)后;影響因素

隨著人口老齡化的發(fā)展，近年來老年胸部外傷(OTI)發(fā)生率逐年增加。致傷原因主要為交通事故，其次為跌打墜落及外來打擊等。OTI占所有胸部外傷患者的10% ～20%〔1〕，以肋骨骨折最為常見。美國老年肋骨骨折發(fā)病率為(10～15)/10萬人〔2〕。由于老年人身體素質(zhì)差，常常合并心、肺等多器官的基礎(chǔ)疾病，因此在治療上有其自身的特點(diǎn)〔3〕，而對于老年肋骨骨折的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文擬對老年肋骨骨折并發(fā)癥及預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)2005年1月至2010年12月，我科收治的老年肋骨骨折患者58例，其中男37例，女21例。所有納入患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60歲。本組年齡60～81〔平均(68.4±9.2)〕歲。②均有明確的外傷史，排除因自身疾病所致肋骨骨折引發(fā)的氣胸等。本組車禍傷44例，意外高空墜落傷9例，暴力打擊5例。③同時(shí)伴有嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷、腹部重要臟器損傷的患者未納入本研究。本組患者均以胸部外傷為主要傷情，可伴有輕度長骨骨折、五官損傷等，不影響胸部外傷的治療和恢復(fù)。本組伴其他部位骨折及盆腔臟器損傷的患者占到38.4%。④伴或不伴原發(fā)基礎(chǔ)疾病。本組80%的老年患者伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，其中原發(fā)性高血壓21例，糖尿病19例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病24例，慢性腎功能不全17例，慢性胃炎、胃潰瘍19例，既往因各種疾病行手術(shù)治療20例。見表1。

1.2 治療 根據(jù)患者病情采取相應(yīng)的治療措施，對于單發(fā)肋骨骨折采用胸帶固定，全身加局部制動(dòng)治療。同時(shí)予止疼祛痰、平喘消炎等處理。對于多發(fā)肋骨骨折，根據(jù)患者呼吸、身體狀況、血氧變化等綜合治療。若患者有手術(shù)指征行開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)，患者不能耐受手術(shù)則采用胸壁懸吊固定、糾正反常呼吸，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者予呼吸機(jī)輔助呼吸，超過3 d行氣管切開術(shù)。伴發(fā)血?dú)庑氐幕颊呓o予胸腔穿刺，若較大量氣胸或血胸經(jīng)穿刺引流不見好轉(zhuǎn)的患者，則開胸手術(shù)?；颊咧委熎陂g出現(xiàn)發(fā)熱、痰多，經(jīng)抗生素治療有效，或者經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢測找到病原菌，則診斷為肺部感染。

1.3 評價(jià)及隨訪 對本組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況、6個(gè)月恢復(fù)情況及后遺癥情況進(jìn)行量化分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，析因分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素 單因素分析顯示，年齡≥75歲的患者發(fā)生ARDS及多器官衰竭綜合征(MODS)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他年齡組(P＜0.05)。而既往伴支氣管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者發(fā)生肺內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)高于其他組(P＜0.05)。遲發(fā)型血胸的發(fā)生與年齡和肋骨骨折的情況具有一定的相關(guān)性。見表2。

表2 老年肋骨骨折患者相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(n)

2.2 患者預(yù)后及相關(guān)因素探討 隨訪6個(gè)月，根據(jù)患者骨折愈合、后遺癥情況以及呼吸功能〔包括:①血 CO2分壓(PaCO2)＜45 mmHg;②血氧分壓(PaO2)＞55 mmHg;③肺活量(VC)＞1 L(或不低于預(yù)計(jì)值的50%);④第一秒用力呼氣容積(FEV1)＞0.5 L(或不低于預(yù)計(jì)值的40%);⑤最大自主通氣量(MVV)＞預(yù)計(jì)值的50%;⑥通氣儲(chǔ)備百分比(FEV1/VC)＞0.7〕進(jìn)行評估，滿足上述標(biāo)準(zhǔn)則肺功能正常，否則認(rèn)定為肺功能異常。結(jié)果顯示6個(gè)月時(shí)骨性愈合的患者31例(65.5%)，無論是否手術(shù)，患者骨性愈合的情況無明顯差異。呼吸功能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)38例，而受傷后出現(xiàn)反常呼吸則對患者呼吸功能的恢復(fù)具有較明顯的影響(P＜0.05)。見表3。

表3 隨訪6個(gè)月患者預(yù)后與相關(guān)因素關(guān)系(n)

3 討論

OTI時(shí)，因其骨質(zhì)疏松、肋軟骨鈣化、肋骨發(fā)生彈性變的塑性降低、脆性增加以及老年人肢體活動(dòng)不靈活、反應(yīng)能力差等原因〔4〕，往往容易使整個(gè)胸廓首當(dāng)其沖，發(fā)生肋骨骨折特別是多發(fā)肋骨骨折的概率明顯較青年人高〔5〕。有報(bào)道〔6〕，胸部外傷時(shí)，老年人發(fā)生多發(fā)肋骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)是青年人的2～2.5倍。同時(shí)因老年人身體基本條件差、多器官功能減退等原因，肋骨骨折合并血?dú)庑靥貏e是遲發(fā)型血?dú)庑亍⒎尾扛腥?、ARDS以及由此導(dǎo)致的MODS的風(fēng)險(xiǎn)也較高。對于老年肋骨骨折的治療，目前多數(shù)學(xué)者〔7〕主張采用相對保守的治療方式，因老年人往往合并高血壓、心臟病、肝腎功能不全以及其他基礎(chǔ)疾病，創(chuàng)傷較大的開胸手術(shù)有可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能障礙以及其他器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此若需行開胸手術(shù)必須在病情必需的前提下，反復(fù)評定患者的手術(shù)耐受的可能才可實(shí)施。

老年人肺泡壁變薄、血管脆性增加、凝血功能減低，常發(fā)生遲發(fā)性血?dú)庑亍?〕。與年齡密切相關(guān)，年齡越大組發(fā)生遲發(fā)型血胸的風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能與年齡增加對血管脆性的影響更加明顯的原因有關(guān)。多發(fā)肋骨骨折固定不穩(wěn)定，患者呼吸運(yùn)動(dòng)使斷端骨折不斷移位導(dǎo)致刺破血管等原因有關(guān)。而既往曾患有糖尿病、阻塞性肺部疾病、慢性支氣管炎以及其他免疫性疾病的患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于既往無類似疾病的患者。這可能與多種因素有關(guān):①老年人呼吸肌萎縮，呼吸功能差，外傷后因疼痛等原因不敢呼吸，導(dǎo)致痰液潴留;②老年人免疫力下降，病菌更容易入侵;③既往肺部疾病史，肺泡功能下降，肺部反復(fù)炎癥使肺感染更易感。而ARDS的發(fā)生則與患者受傷程度以及年齡情況密切相關(guān)，高齡、多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致的連枷胸、反常呼吸更容易引起創(chuàng)傷性濕肺，從而使肺泡不張，發(fā)生ARDS。MODS的發(fā)生則取決于患者基本身體素質(zhì)，若既往存在多器官功能不全的狀態(tài)，在外傷后的應(yīng)激狀態(tài)下，很容易發(fā)生衰竭，出現(xiàn)MODS。

本組顯示無論手術(shù)治療與否，患者肋骨骨折骨性愈合的情況無明顯差異，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符〔9，10〕，而在年齡方面亦無明顯區(qū)別。而呼吸功能的恢復(fù)有賴于患者是否出現(xiàn)反常呼吸，是否長期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，可能與患者出現(xiàn)反常呼吸時(shí)往往損傷較重，多伴有肺挫傷、血?dú)庑氐仁狗喂δ苁軗p明顯，同時(shí)長期應(yīng)用呼吸肌輔助呼吸，雖可暫時(shí)性解決通氣功能障礙，但是對肺部實(shí)質(zhì)具有一定的損傷作用。

綜上所述，老年肋骨骨折的并發(fā)癥及預(yù)后與年齡、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷程度等直接相關(guān)，而與治療方式、性別等因素?zé)o明顯相關(guān)性。本研究只是對影響老年肋骨骨折并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行簡單探討，尚需進(jìn)一步深入研究。

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R68

A

1005-9202(2013)12-2777-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.020

國欣濤(1974-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部惡性腫瘤的治療及胸外科疾病的臨床診治研究。

表1 58例老年肋骨骨折患者情況

指標(biāo) 單發(fā)肋骨骨折 多發(fā)肋骨骨折性別 男13 24女6 15合并氣胸 6 13合并血胸 4 19肺挫裂傷 4 23出現(xiàn)反常呼吸 0 13合并其他部位損傷 5 11合并基礎(chǔ)疾病7 19

〔2013-03-26收稿 2013-04-14修回〕

(編輯 袁左鳴)