高宛紅，劉琴(河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，河南南陽(yáng)430022)

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(diabetic neurogenic bladder，DNB)又稱糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，是糖尿病神經(jīng)病變?cè)诿谀蛳到y(tǒng)的主要并發(fā)癥[1]。發(fā)病機(jī)制主要是由于糖尿病導(dǎo)致支配膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的自主神經(jīng)損傷而引起膀胱的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)尿潴留、排尿困難、尿頻等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。隨著人們生活水平的提高，社會(huì)老齡化加劇及肥胖等因素，糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率持續(xù)進(jìn)行性增長(zhǎng)，目前我國(guó)的糖尿病總體發(fā)病率為9.7%，患者數(shù)量已經(jīng)超過印度，居世界第一位[3]。

DNB是糖尿病常見的一種慢性并發(fā)癥，發(fā)病率與患者的年齡無(wú)關(guān)，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加，國(guó)外報(bào)道40%～80%的糖尿病患者可并發(fā)DNB[4－5]。德國(guó)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)全國(guó)4 071名2型糖尿病患者的最新研究顯示，約81.1%的患者出現(xiàn)下尿路癥狀(lower urinary tract symptom，LUTS)[6]。目前糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療缺乏有效的方法，而早期發(fā)現(xiàn)確診，在合理控制血糖和預(yù)防感染的基礎(chǔ)上，結(jié)合正確的護(hù)理干預(yù)措施和有效的膀胱功能訓(xùn)練可以顯著的降低糖尿病神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生。

循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)概念的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學(xué)，是一種既重視合理規(guī)范化的職業(yè)行為，又不失個(gè)體化的有效護(hù)理，將最新的科學(xué)研究依據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理專業(yè)技能完美的結(jié)合，它使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向基于科學(xué)研究成果的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，證明了護(hù)理人員的自身價(jià)值，使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)化、專業(yè)化，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量具有重要的意義[7]。我院通過將循證護(hù)理的理念應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的臨床護(hù)理中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2009年1月～2011年12月共收治的2型糖尿病住院患者116例，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且B超檢查膀胱殘余尿量＞100 ml，臨床表現(xiàn)有不同程度的尿頻、尿潴留、尿線細(xì)、尿不盡感、尿滴瀝等癥狀，均排除外傷、前列腺增生、腫瘤、異物、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)病變、盆腔手術(shù)等引起的膀胱排尿功能障礙。116例2型糖尿病患者中，男50例，女66例，年齡45～75歲，平均(66.2±10.1)歲，病程3～10年，平均(6.1±1.3)年。將116例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組58例，兩組患者在年齡、性別、空腹血糖、病程、殘余尿等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 臨床護(hù)理問題:通過臨床調(diào)查結(jié)合患者個(gè)體差異發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)理中存在的關(guān)鍵問題主要有:①患者缺乏引起血糖異常的相關(guān)認(rèn)識(shí)，如藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等;②對(duì)發(fā)生血糖異常的防范意識(shí)不強(qiáng);③對(duì)糖尿病患者出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。需要加強(qiáng)患者的健康宣教，提高患者及其家屬對(duì)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和臨床認(rèn)識(shí)等。

1.2.2 循證應(yīng)用:根據(jù)提出的護(hù)理問題，利用Pubmed和圖書館網(wǎng)站進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，對(duì)循證的有效性和合理性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者的個(gè)體差異和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用于臨床。

1.2.3 護(hù)理方法:對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，觀察組依據(jù)循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，給予患者常規(guī)綜合護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合檢索出的成功護(hù)理資料，根據(jù)患者個(gè)體差異制定合理的護(hù)理計(jì)劃同時(shí)避免護(hù)理盲點(diǎn)出現(xiàn)，對(duì)可能出現(xiàn)的下尿路癥狀進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，并對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，根據(jù)以往護(hù)理資料制定最佳的護(hù)患溝通方式，形成最佳的循證護(hù)理模式。主要包括以下幾個(gè)方面:①轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念:形成主動(dòng)的臨床護(hù)理理念，積極開展護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新，在護(hù)理服務(wù)中具有認(rèn)真、細(xì)心、耐心和愛心，真正理解循證醫(yī)學(xué)的概念，把循證護(hù)理的理念融入到自己的工作中，適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。②心理護(hù)理:糖尿病目前尚無(wú)根治方法，需終生治療，患者容易出現(xiàn)悲觀、焦慮、煩躁心理，責(zé)任護(hù)士應(yīng)通過與患者的溝通安慰和引導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，用高度的責(zé)任心關(guān)心、鼓勵(lì)患者，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和關(guān)懷，緩解患者緊張情緒，介紹成功接受治療護(hù)理的病例，增加患者治療的信心，積極地配合治療和護(hù)理。③飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù):調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，低糖、低鹽、低脂飲食，適當(dāng)增加粗纖維飲食，增加谷類、蔬菜、水果的攝入，平衡膳食。選擇合理適度全身性、有節(jié)奏的運(yùn)動(dòng)方式，如跑步、做操等，控制體重，使患者從良好的生活方式中獲得最佳的治療效果。④膀胱功能訓(xùn)練:所有患者均留置尿管，根據(jù)患者逼尿肌收縮情況確定尿管開發(fā)時(shí)間，如患者逼尿肌收縮減弱，膀胱過度充盈，需持續(xù)開放尿管充分引流尿液2～4周，恢復(fù)正常膀胱容量，防止進(jìn)一步尿潴留引起上尿路擴(kuò)張積水。待膀胱恢復(fù)至正常容量后，白天有節(jié)律地定時(shí)開發(fā)尿管，每2～3 h開放1次。開放時(shí)配合恥骨上膀胱區(qū)域按摩熱敷，晚上持續(xù)引流，持續(xù)訓(xùn)練8～12周，使膀胱逐漸恢復(fù)節(jié)律性舒張和收縮，然后拔掉尿管。指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，向患者講解訓(xùn)練的重要性，增強(qiáng)患者信心，無(wú)論有無(wú)尿意均每隔2～3 h排尿1次，且盡量排空膀胱。排尿后飲水400 ml左右，配合局部肌肉鍛煉，緩慢而有力的收縮和放松腹肌和會(huì)陰肌20～30次，配合恥骨聯(lián)合上部按摩，將掌心置于恥骨聯(lián)合上4橫指范圍，即膀胱區(qū)域，順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)10～15 min，松弛后再左右輕揉5～10 min。也可采用熱敷或蒸汽熏蒸法，每次5～10 min，注意避免燙傷皮膚。3個(gè)月后，配合觸發(fā)逼尿肌反射，監(jiān)測(cè)膀胱容量和殘余尿量，必要時(shí)進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?，自行按照上述方法堅(jiān)持訓(xùn)練，1～2周隨訪一次，直至膀胱功能恢復(fù)。

1.3 療效判定:兩組治療半年后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效判定標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:下尿路癥狀、體征消失，排尿通暢并且能夠控制，排尿后B超顯示膀胱殘余尿＜100 ml。②好轉(zhuǎn):癥狀減輕，排尿基本能控制，排尿比較通暢，仍存在溢尿，平臥位和情緒緊張時(shí)明顯，B超現(xiàn)實(shí)膀胱殘余尿100～200 ml。③無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，B超顯示膀胱明顯充盈，殘余尿無(wú)明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1顯示，治療半年后，觀察組治愈患者37例，好轉(zhuǎn)患者19例，無(wú)效患者2例，對(duì)照組治愈患者23例，好轉(zhuǎn)患者15例，無(wú)效患者20例。兩組在治愈率、好轉(zhuǎn)率等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者治愈率和好轉(zhuǎn)率比較

3 討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加劇，糖尿病患者在我國(guó)的數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，我國(guó)已經(jīng)成為世界糖尿病第一人群大國(guó)。糖尿病為慢性病，存在各種并發(fā)癥，糖尿病神經(jīng)源性膀胱是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的一種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，起病緩慢，由于支配逼尿肌的神經(jīng)損傷導(dǎo)致排尿功能異常，殘余尿量增多。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿不盡感、排尿無(wú)力、尿失禁等，可繼發(fā)上尿路擴(kuò)張積水，引起慢性腎功能衰竭。目前病因尚未完全清楚且缺乏有效的治療手段。

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病神經(jīng)病變?cè)诿谀蛳到y(tǒng)的主要體現(xiàn)。膀胱主要受骶髓2、3、4副交感神經(jīng)和胸11、12和腰1、2交感神經(jīng)共同協(xié)調(diào)支配[8]。糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致大動(dòng)脈和微血管壁硬化，血管基底膜增厚，管腔狹窄，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管供給受阻，血管通透性增加，神經(jīng)軸索血運(yùn)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)缺血性損傷。另外，長(zhǎng)期的低血糖也會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)軸索血運(yùn)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)退行性病變。通過藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合控制血糖水平，同時(shí)結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練，通過護(hù)患有效溝通，增強(qiáng)患者治療的信心，使患者保持樂觀心態(tài)，積極地配合治療在最大程度上促進(jìn)患者膀胱功能的恢復(fù)。循證護(hù)理是近年來在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的且較為科學(xué)的護(hù)理模式，即將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的學(xué)科，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床且獲得了良好的效果。它要求護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理時(shí)，將相關(guān)的科研成果與臨床應(yīng)用、患者需求相結(jié)合，以此為基礎(chǔ)制定護(hù)理規(guī)劃，因此深受廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的歡迎。

應(yīng)用循證護(hù)理方法進(jìn)行臨床護(hù)理是醫(yī)學(xué)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)方向。本文將循證護(hù)理應(yīng)用于我院糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者中的效果進(jìn)行研究，并與常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在提高患者總體治療效果方面有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，因此，筆者認(rèn)為將循證護(hù)理應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的護(hù)理中，總體治療效果明顯，有益于患者的恢復(fù)，值得在臨床中推廣。

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