杜立華 張 軍

1.北京五洲婦兒醫(yī)院麻醉科，北京 100022；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院麻醉科，上海 200040

分娩疼痛是一種生理現(xiàn)象，是女性一生中經(jīng)歷的最嚴重的疼痛之一，隨著人們生活質量的提高，和社會發(fā)展及醫(yī)療人性化的需要，分娩鎮(zhèn)痛成為產(chǎn)科最重要的課題之一[1-2]。低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯(lián)合阻滯下分娩鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果確切，運動感覺分離，硬脊膜外可持續(xù)給藥，在分娩鎮(zhèn)痛中具有良好的應用前景[3]。本研究通過比較鞘內注射羅哌卡因及復合舒芬太尼，觀察鞘內注射舒芬太尼復合羅哌卡因在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛的效果，做如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年9月～2012年6月在北京五洲婦兒醫(yī)院自然分娩的ASA I～Ⅱ級初產(chǎn)婦60例，均足月、單胎、頭位、無產(chǎn)科病理性因素，無椎管內麻醉禁忌證，自愿要求分娩鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會通過。將所有產(chǎn)婦隨機分為A、B組，每組各30例。兩組產(chǎn)婦的身高、體質量、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口開大程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，兩組的一般情況見表1。

1.2 方法

60例產(chǎn)婦隨機分為兩組，每組各30例，均于宮口開大2～3 cm 時開放靜脈通路，鼻導管吸氧 1～2 L/min，于 L2～3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液后A組注入舒芬太尼3 μg復合羅哌卡因3 mg，B組注入羅哌卡因3 mg。然后兩組均行硬膜外置管3 cm，拔出穿刺針妥善固定，連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵配伍均為0.1%羅哌卡因復合0.2 μg/mL舒芬太尼。當產(chǎn)婦視覺模擬評分（VAS）評分≥3分時，開啟鎮(zhèn)痛泵，8～20 mL/h。宮口開至10 cm時停泵。

表1 兩組患者一般情況比較（ ±s）

表1 兩組患者一般情況比較（ ±s）

A組 30 B組 30 t值P值164.6±4.4 164.2±4.5 0.3188>0.05 70.2±6.8 69.6±7.4 0.2664>0.05 70.2±6.8 69.6±7.4 0.2664>0.05 2.6±0.5 2.7±0.5 0.3187>0.05組別 例數(shù) 身高（cm） 體質量（kg） 孕齡（周） 宮口擴張（cm）

1.3 觀察指標

①產(chǎn)婦生命體征和宮腔壓力、胎兒心率。②觀察鞘內注 射 起 效 時 間 及 給 藥 后 5、10、30、60、90、120 min 時 的VAS評分、從蛛網(wǎng)膜下腔給藥到VAS評分≥3分需開啟硬膜外泵的時間和羅哌卡因用量。③VAS評分3分以下為滿意。④各產(chǎn)程時間、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、出血量。⑤新生兒情況：娩出1、5 min。⑥采用Bromage評分評價運動功能。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組鞘內注射起效時間和維持時間及羅哌卡因用量比較

A組與B組鞘內注射起效時間和維持時間及羅哌卡因用量比較，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組起效時間、維持時間及羅哌卡因用量（ ±s）

表2 兩組起效時間、維持時間及羅哌卡因用量（ ±s）

A組B組t值 P值30 30 2.30±0.94 3.18±1.02 2.830＜0.01 102.12±11.97 49.12±11.13 16.214＜0.01 33.67±6.01 41.60±7.45 3.496＜0.01組別 例數(shù) 起效時間（min）維持時間（min）羅哌卡因用量（mg）

2.2 兩組各時間點VAS評分比較

兩組各時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（F=19.534，P＜0.05）。A、B兩組組內各時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

兩組各產(chǎn)程時間（第一、第二、第三產(chǎn)程）、剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)素使用情況、出血量等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 新生兒Apgar評分和Bromage評分比較

兩組新生兒1、5 min Apgar評分和Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組不良反應比較

兩組均未觀察到與分娩鎮(zhèn)痛有關的低血壓、呼吸抑制、尿潴留及胎兒心率變化。A組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生率分別為20%和40%，B組惡心、嘔吐及皮膚瘙癢無發(fā)生，A組不良反應的發(fā)生情況要明顯多于B組（χ2=25.714，P<0.05）。

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是應用各種藥物和麻醉技術使正常陰式分娩產(chǎn)婦的疼痛得到緩解和解除[4]。腰硬聯(lián)合阻滯起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，藥物種類和劑量選擇適宜后運動神經(jīng)阻滯作用輕微，對胎心無不良影響[5]，已廣泛應用于分娩鎮(zhèn)痛，與國外學者報道一致[4]。0.2%羅哌卡因對感覺神經(jīng)阻滯較好，幾乎無運動神經(jīng)阻滯[6]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，鎮(zhèn)痛作用強，安全范圍大，其鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1000倍，芬太尼的5～10倍[7-8]。鞘內阿片藥物與局麻藥聯(lián)合應用時可以協(xié)同增強感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增加交感神經(jīng)的阻滯，從而有效提高椎管內麻醉的感覺阻滯并延長鎮(zhèn)痛時間，減少局麻藥量[7]。同時，阿片受體激動后的效應不包括對骨骼肌運動的直接影響[9]。因此即使國內對硬膜外自控鎮(zhèn)痛的用藥劑量及用藥濃度配置尚未有一個規(guī)范化的標準[10]，但鞘內聯(lián)用舒芬太尼及羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的趨勢越來越普及。

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分， ±s）

表3 兩組各時間點VAS評分比較（分， ±s）

A組B組t值P值30 30 1.45±0.83 2.35±0.99 4.742＜0.05 0.95±0.83 1.10±0.91 0.668＜0.05 0.80±0.83 2.50±1.50 5.431＜0.05 1.30±0.92 2.15±0.71 4.006＜0.05 2.55±1.00 2.70±0.66 0.686＜0.05 2.55±0.83 2.75±0.71 1.002＜0.05組別 例數(shù) 5 min 10 min 30 min 60 min 90 min 120 min

表4 兩組產(chǎn)婦分娩情況

表5 兩組新生兒Apgar評分和Bromage評分比較

本研究中兩組產(chǎn)婦均取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。A組起效快，鎮(zhèn)痛維持時間長，羅哌卡因用量少，說明鎮(zhèn)痛起效、維持時間及局麻藥總量與鞘內羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼具有相關性。兩組產(chǎn)婦及新生兒各方面指標比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)婦在鞘內注射完畢后大部分產(chǎn)婦均出現(xiàn)了雙下肢麻木現(xiàn)象，但A組并未觀察到運動阻滯加重的表現(xiàn)。A組出現(xiàn)6例輕度惡心病例及12例輕度瘙癢病例，持續(xù)時間20～30 min，未經(jīng)處理自行好轉。B組未觀察到，提示與鞘內注射舒芬太尼具有相關性。雖然大部分麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥均透過胎盤，但應用的藥物濃度和劑量比較低，對新生兒無不良影響[11-12]，本研究兩組Apgar評分均正常。Douma等[13]報道羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對嬰兒生長發(fā)育無明顯相關。

通過觀察比較，鞘內注射舒芬太尼復合羅哌卡因與單純注射羅哌卡因腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛相比，起效更迅速、鎮(zhèn)痛效果更完善、持續(xù)時間更長，同時不增加產(chǎn)婦及胎兒風險、不良反應輕微，更適合應用于分娩鎮(zhèn)痛。

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