劉萬權(quán)史耀勛

曲生主任醫(yī)師治療糖尿病腎病IV期經(jīng)驗總結(jié)※

劉萬權(quán)1史耀勛2*

（1吉林省松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，松原38000；2吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院腎病科，長春130021）

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，IV期病變是終末期腎臟病，目前西醫(yī)尚無理想的防治方法。曲生主任醫(yī)師認(rèn)為，糖尿病腎病IV期的基本病機(jī)為正虛邪實，久病入絡(luò)。其正虛以腎虛為主；邪實以濁毒瘀血阻滯腎絡(luò)為主。依據(jù)病機(jī)，并創(chuàng)立治療糖尿病IV期方劑破血益腎排濁湯，效果顯著。

曲生；糖尿病腎?。黄蒲婺I排濁湯；經(jīng)驗總結(jié)

曲生主任醫(yī)師為吉林省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，學(xué)驗俱豐，茲將其治療糖尿病腎病IV期的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 正虛邪實、絡(luò)閉濁毒內(nèi)阻為主要病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎?。―N）屬中醫(yī)學(xué)“消渴腎病”，為正虛邪實之證，飲食失節(jié)，秉賦不足，勞欲過度，情志失調(diào)為本病之基本病因，“本虛標(biāo)實，虛實夾雜”為本病之基本病機(jī)。呂氏指出：DN早期陰虛熱結(jié)為主，日久傷陰耗氣而致氣陰兩虛，陰虛脈道不利，氣虛運血無能，由虛致瘀，致血脈不通，絡(luò)脈瘀阻；中期則在早期病理基礎(chǔ)上，氣虛及血，陰損及陽，致氣血俱虛，陰陽皆損，血不利而為水，痰濕、水氣、瘀血互結(jié)體內(nèi)；晚期病情繼續(xù)發(fā)展，腎體受損，腎用失司，痰阻腎脈，瘀傷腎體，氣血陰陽俱衰，五臟俱病，濁毒內(nèi)留，多生變證［1］。林蘭教授強(qiáng)調(diào)DN以氣陰兩虛為其根本，主要病變在腎，又與肝心脾肺等臟腑相關(guān)。其病情進(jìn)展多由上焦實熱漸轉(zhuǎn)下焦虛寒，由氣陰兩虛轉(zhuǎn)至陰陽兩虛，最終導(dǎo)致濁毒內(nèi)生，病轉(zhuǎn)危候。依其不同時期的病機(jī)特點，臨床上分為：肺胃氣陰兩虛。相當(dāng)于DN早期即I-II期；心脾氣陰兩虛，相當(dāng)于DN早期II-III期；脾腎氣陰兩虛，相當(dāng)于DN的III-IV期；肝腎陰虛，相當(dāng)于DN繼發(fā)腎性高血壓時；脾腎陽虛，相當(dāng)于DN的IV-V期，即腎功能衰竭期；濁毒瘀阻，相當(dāng)于DN的V期，即尿毒癥期［2］。

曲生主任醫(yī)師繼承經(jīng)典同時，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為糖尿病腎病IV期病機(jī)為消渴病日久，傷及腎體，導(dǎo)致絡(luò)阻，日久絡(luò)閉，邪無出路，濁毒內(nèi)生，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血俱虛的病變過程，符合中醫(yī)“久病及腎”、“久病入絡(luò)”的病變規(guī)律。腎體不足，初期以腎陰不足為主，久病陰損及陽，陰陽俱損。陰虛導(dǎo)致血液凝澀，陽虛導(dǎo)致血液推動無力及寒凝，久之腎絡(luò)閉阻不通。腎絡(luò)不通，腎體進(jìn)一步受損，濁毒內(nèi)生。濁毒包括痰飲毒。腎主封藏，腎體受損，精關(guān)不固，導(dǎo)致蛋白尿發(fā)生。腎主水，腎陽不足，則水液內(nèi)停，發(fā)為水腫。

2 破血、益腎、排濁為主要治法

曲生主任醫(yī)師認(rèn)為，糖尿病腎病IV期主要病機(jī)為絡(luò)閉、腎虛、濁毒，針對病機(jī)，給予破血、益腎、排濁治療。并創(chuàng)立了破血益腎排濁湯加減治療糖尿病腎病IV期。益腎主要以補腎固澀的中藥為主，山萸肉、蓮子、金櫻子、芡實等既可補腎，又可消除尿蛋白，陰虛者，可以加用熟地黃、山萸肉，陽虛者加用肉桂、附子，同時加少量的熟地黃以陰中求陽。益腎不但可以治其本，并有利于瘀血及濁毒的排除。破血主要采取破血和活血療傷的中藥配合使用，水蛭、三棱、穿山甲等破血化瘀，土鱉蟲、血竭等活血療傷，既可破血治其標(biāo)，又可修復(fù)腎體，標(biāo)本兼顧，療效顯著。濁毒主要包括水濕痰飲毒，依據(jù)辨證給予利水，化濕、化痰、解毒。利水以澤瀉、益母草、澤蘭為主，又可活血；化濕用藿香、佩蘭，化痰則用白術(shù)、茯苓等健脾化痰以治其本，陳皮、僵蠶祛痰治其標(biāo)。解毒則用土茯苓、白花蛇舌草為主。全方共奏破血、益腎、排濁、扶正祛邪之效。

3 病案舉例

王某，女，56歲，2012年3月8日初診，2型糖尿病病史10年，胰島素治療6年。近1年來，反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。曾多方求治，屢治無效。隨來我處就診，癥見：顏面浮腫，神疲乏力，口干欲飲，手足麻木，四肢不溫，腰酸痛，雙下肢浮腫，飲食睡眠可，夜尿3～4次，大便干3～4日1行。舌紫暗，苔白膩，脈沉澀。查：BP 160／80mm Hg，尿蛋白+++，血肌酐306μmol／L。診為“糖尿病腎病IV期”，證屬腎陽虧虛，濁瘀內(nèi)蘊。治宜溫補腎陽，破瘀排濁。方用破血益腎排濁湯加減。處方：山萸肉20g，蓮子20g，金櫻子20g，芡實20g，熟地黃20g，山萸肉20g，肉桂10g，水蛭5g，三棱10g，穿山甲10g，土鱉蟲9g，益母草20g，澤蘭20g，佩蘭20g，白術(shù)20g，茯苓20g，僵蠶10g，土茯苓20g，白花蛇舌草20g。囑服10劑，每日1劑，水煎，分2次服。3月23日二診，癥見：顏面浮腫、四肢不溫、神疲乏力、手足麻木、腰酸痛、雙下肢浮腫明顯減輕，口干改善，飲食睡眠可，夜尿1次，大便正常，睡眠不佳。舌紫暗，苔白膩，脈沉澀。查：BP 140／80mmHg，尿蛋白++，血肌酐213μmol／L。在上方基礎(chǔ)上加酸棗仁30g，遠(yuǎn)志20g以養(yǎng)心安神，繼服10劑。4月8日三診，上述癥狀明顯減輕，睡眠正常。舌紫淡紫，苔薄白，脈沉澀。查：BP 130／70mmHg，尿蛋白（-），血肌酐104μmol／L。囑患者續(xù)服該方丸劑，每次6g，3次／d口服，連服3個月，以鞏固療效，隨訪6個月，未見復(fù)發(fā)。

按：該患者為渴病日久，傷及腎體，腎陽不足，溫化無力，瘀血閉絡(luò)，邪無出路，痰濕濁毒內(nèi)生，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血俱虛。治療上給予溫腎陽、破血、排濁治療。本方標(biāo)本兼治，故效果顯著。

［1］原愛紅，黃哲，呂仁和．糖尿病腎病的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，22（3）：72-74．

［2］倪青．著名中醫(yī)學(xué)家林蘭教授術(shù)經(jīng)驗系列之四，病機(jī)以氣陰兩虛為主治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為先——治療糖尿病腎病的經(jīng)驗［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2000，27（4）：145-146．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.07.089

1672-2779（2013）-07-0134-02

張文娟

2013-03-03）

吉林省中醫(yī)藥管理局科技項目［No：2012-SC033］

*通訊作者