李海青 于俊偉 李正偉

(山東省昌樂(lè)縣中醫(yī)院，昌樂(lè) 262400)

急性闌尾炎伴局限性彌漫性腹膜炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，如果處理不當(dāng)，其術(shù)后并發(fā)腹腔感染、切口感染的機(jī)會(huì)將明顯增加，勢(shì)必加重病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科自2010年1月至2012年5月共收治闌尾炎伴腹膜炎病人68例，通過(guò)術(shù)中無(wú)菌操作，減少術(shù)中污染等措施，切口感染率明顯降低。

1 臨床資料

1.1一般資料本組68例，男43例，女25例。發(fā)病至就診時(shí)間最短4h，最長(zhǎng)11天。68例中，有42例合并嘔吐，本組病人體檢均有下腹部局限性或全腹性肌緊張、壓痛、反跳痛的臨床表現(xiàn)及體征。本組均術(shù)中證實(shí)為急性闌尾炎合并腹膜炎。

1.2治療及結(jié)果本組均行手術(shù)治療，術(shù)前60min均經(jīng)靜脈滴注抗生素，術(shù)中做好切口保護(hù)，估計(jì)膿液較多時(shí)，先做小切口吸引膿液，然后切開(kāi)腹膜，并常規(guī)將腹膜外翻固定于皮膚保護(hù)巾上，使“切口腹膜化”，手術(shù)常規(guī)切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對(duì)膿液局限于中下腹腔或盆腔，吸盡膿液后，用紗布?jí)K吸洗，對(duì)腹腔膿液吸盡后，再用甲硝唑、生理鹽水沖洗，并根據(jù)術(shù)中情況酌情放置腹腔引流管。本組有12例術(shù)中放置腹腔引流管，在縫合腹膜后，逐層用生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口，術(shù)后選用有效抗生素及對(duì)癥支持治療。術(shù)后切口感染4例，經(jīng)切口換藥治愈，本組平均住院7.3天。

2 討論

2.1手術(shù)切口的處理闌尾切除術(shù)后切口感染與以下因素有關(guān):①不重視無(wú)菌操作，造成污染;②腹腔膿液外溢，切口污染;③腹壁內(nèi)形成血腫，導(dǎo)致感染;④腹腔引流不當(dāng)。術(shù)中切口保護(hù)不當(dāng)，是切口感染的危險(xiǎn)因素，縫合腹膜后逐層沖洗切口能減少感染的發(fā)生。本組病例術(shù)中難免使手術(shù)切口受細(xì)菌污染，因此，我們?cè)诳p合腹膜后，用生理鹽水、甲硝唑逐層沖洗切口，這樣可使可能污染的手術(shù)切口變得更為清潔一些。這對(duì)預(yù)防手術(shù)切口的感染具有積極作用，而且費(fèi)時(shí)較少。

2.2抗生素的應(yīng)用近年來(lái)國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者報(bào)道，對(duì)于手術(shù)前應(yīng)用抗生素，預(yù)防手術(shù)切口感染有不可低估作用，而且研究證明這種方法是合理的、可靠的，給藥時(shí)間可在術(shù)前60min，對(duì)于手術(shù)時(shí)間超過(guò)240min，可在術(shù)中追加用藥一次［1］。研究表明，無(wú)預(yù)防抗生素應(yīng)用下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后感染率約5% ～10%或更多，對(duì)壞疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，應(yīng)予抗生素治療［2］。本組病人均于術(shù)前給予甲硝唑等靜脈點(diǎn)滴?；摯┛仔躁@尾炎，致病菌多來(lái)自于腸道的厭氧菌、大腸桿菌、克雷白菌、脆弱擬桿菌混合性感染，術(shù)后針對(duì)性選用氨基糖苷類(lèi)抗生素，對(duì)厭氧菌感染我們一般首選甲硝唑。對(duì)于感染癥狀較重，或全身情況較差，酌情選用頭孢類(lèi)抗生素，我們?cè)谶x用抗生素時(shí)，本著合理、對(duì)癥的原則。本組術(shù)后切口感染率2.9%，無(wú)其它并發(fā)癥。

2.3選擇性應(yīng)用腹腔沖洗對(duì)于闌尾炎繼發(fā)腹膜炎手術(shù)中可否進(jìn)行腹腔沖洗，目前仍存在不少爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為腹腔沖洗會(huì)使細(xì)菌在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，從而導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。我們認(rèn)為，對(duì)于腹腔內(nèi)一些壞死組織碎片，稠厚膿液，膿苔等，如果單純采用術(shù)中吸引，紗布?jí)K吸洗難以排出腹腔，相反，采用腹腔沖洗，可解決這一問(wèn)題。特別是彌漫性腹膜炎，本身感染已擴(kuò)散整個(gè)腹膜腔，采用腹腔沖洗可迅速減少細(xì)菌數(shù)目及濃度。在急性彌漫性腹膜炎手術(shù)中，應(yīng)用大量生理鹽水清洗腹膜。我們?cè)谑中g(shù)中選擇性對(duì)繼發(fā)彌漫性腹膜炎，及膿液雖局限于下腹部但膿液稠厚或局部壞死組織較多者，采用生理鹽水沖洗腹腔。一般生理鹽水用量在500～2500ml，至吸出澄清液體為止，最后一次沖洗，我們一般用甲硝唑液。我們根據(jù)腹腔污染程度及病人耐受程度選擇性采用。本組有26例采用了該方法，占本組病例的38.2%。

2.4腹腔引流通過(guò)正確的外科引流，可以達(dá)到消除積液、積血、壞死組織和異物，消滅死腔，改善局部血液循環(huán)，保證縫合部位良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于闌尾炎繼發(fā)腹膜炎，術(shù)畢放置引流管有利有弊:有利的一面，可以使腹腔殘余的膿液或滲出物，壞死組織等排出體外，從而可控制感染擴(kuò)散;另一方面，引流管作為異物，且置管后使腹腔與外界相通易致逆行感染。我們認(rèn)為根據(jù)外科引流原則，以下情況時(shí)應(yīng)放置引流管:①闌尾殘端處理欠滿(mǎn)意;②有明顯膿腔者;③全腹膜炎行廣泛腹腔沖洗者。術(shù)后，對(duì)于引流管的無(wú)菌護(hù)理也十分重要，盡量避免逆行性感染的發(fā)生，一般在術(shù)后48h左右拔管。

總之，我們?cè)谂R床工作中體會(huì)到，治療闌尾炎伴彌漫性腹膜炎病例，在術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少術(shù)中污染、術(shù)中創(chuàng)傷及失血，縮短手術(shù)時(shí)間，正確應(yīng)用引流，術(shù)前、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。

［1］張永信.重視抗生素在外科臨床中的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，10(18):582-583.

［2］朱上林，李勤裕.抗生素在胃腸道消化外科的預(yù)防性應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，10(18):587.