蘇麗清 趙國榮 李鑫輝 胡 華 李 雅 何宜榮

(湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410208)

《溫病學》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》并稱為“中醫(yī)四大經(jīng)典”，是中醫(yī)學專業(yè)的主干課和必修課，既有基礎(chǔ)學科的特點，又有臨床學科的屬性，是中醫(yī)學科體系的重要組成部分。它研究溫病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治和預防方法，其創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證以及辨舌驗齒等診斷方法至今對臨床仍有廣泛的指導意義，其治法方藥在臨床上仍被廣泛應(yīng)用。《溫病學》來源于臨床又指導臨床，對于完善中醫(yī)學專業(yè)學生的知識結(jié)構(gòu)和臨床能力培養(yǎng)具有重要作用。中醫(yī)的生命力在于臨床，培養(yǎng)高水平的中醫(yī)臨床人才是中醫(yī)課程教學的核心任務(wù)，是不斷提高中醫(yī)藥防病治病能力的保障?！稖夭W》的學科性質(zhì)決定了貼近臨床是教學中必須遵循的原則。作為連接基礎(chǔ)學科和臨床各科的橋梁課程，在《溫病學》教學過程中如何培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床思維能力，提高其運用《溫病學》理法方藥理論對外感熱病和各科雜病進行辨證論治的綜合素質(zhì)，是值得深入探討的課題。

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應(yīng)用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經(jīng)驗，在判斷和分析疾病本質(zhì)、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現(xiàn)的思維活動［1］。

中醫(yī)臨床思維的認識基礎(chǔ)是中醫(yī)的整體觀念，它是中醫(yī)診療決策的基本方法，是辨證論治的具體體現(xiàn)［2］。臨床思維貫穿于臨床診治疾病行為的始終，正確的中醫(yī)臨床思維對臨床診治起著決定性的作用。故在《溫病學》具體教學活動實施過程中，一定要注重訓練學生的臨床診療思維，改變其僵化、簡單模仿的思維習慣，培養(yǎng)其獨立思考、運用所學知識解決實際臨床問題的能力。

長期以來，《溫病學》教學秉承中醫(yī)傳統(tǒng)教育思想—— “以課本、教師為核心”，采用“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”的教育模式，教學方法多為單純的理論講授，以經(jīng)解經(jīng)，此為“填鴨式”教育，方法單調(diào)，教學內(nèi)容深奧難懂，重講授輕能力，重理論輕臨床，忽視臨床思維、溝通技能、獲取醫(yī)學信息等能力的培養(yǎng)。雖然上課時配以多媒體課件等試聽手段，但多不能充分調(diào)動學生的學習興趣和教學活動的參與性，學生上課根本是以應(yīng)付考試為目的，課堂上缺乏積極主動的思考和探討。如在《溫病學》期末考試中，大部分學生僅能被動記憶各病和各證型，然后根據(jù)臨床癥狀生搬硬套證型和方藥，一旦出現(xiàn)與教案不完全一致的病例，就無從下手。學生存在思維方式片面、簡單化的現(xiàn)象很普遍。其結(jié)果是學生書本知識與臨床實踐能力存在嚴重的脫節(jié)現(xiàn)象，進入臨床處理病人時往往只看重臨床癥狀、體征等表面現(xiàn)象，看重輔助檢查的結(jié)果，缺乏全面分析病情、綜合判斷的能力，更談不上“因時、因地、因人合宜做出必要的反映”等。

而在本科教學培養(yǎng)方案的修訂中，由于課程設(shè)置越來越多，中醫(yī)四大經(jīng)典教學時數(shù)被一再壓縮，課堂教學時間不夠，臨床見習無法安排。在這樣的狀況下，《溫病學》課程如何尋求教學改革，如何培養(yǎng)學生的臨床診療思維以適應(yīng)社會發(fā)展對高素質(zhì)臨床型中醫(yī)人才的需要迫在眉睫。

許多中醫(yī)學教育同仁已經(jīng)意識到了這個問題，并不遺余力致力于這方面的教學研究。本人結(jié)合自己及本教研室諸位前輩的教學經(jīng)歷，認為可從以下幾個方面著手。

1 提煉并整合教學內(nèi)容 拓展醫(yī)案教學

教學改革最實質(zhì)的是對教學內(nèi)容的改革。目前《溫病學》全國統(tǒng)編教材主要分為三個部分:第一部分總論是溫病學基本知識，第二部分各論是四時溫病的證治，第三部分附篇是原著選讀?！稖夭W》傳統(tǒng)教學安排一般是總論的學習約占總學時數(shù)的近半時間;各論是《溫病學》的核心內(nèi)容，約占總課時數(shù)的一半;而原著選讀由于課時限制，只能選講或略去不講。將教學內(nèi)容進行提煉、整合后，總論部分的內(nèi)容安排建議對溫病的概念只作一般介紹，重點介紹并要求學生深入理解和掌握溫病最為常用的衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證和診法，其余與中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)診斷等內(nèi)容重復的內(nèi)容如病因與發(fā)病、治療與預防可以略講，突出溫病學特有和實用的內(nèi)容，課時數(shù)可減至總課時數(shù)的三分之一。各論部分各種溫病辨證施治內(nèi)容的介紹，仍是《溫病學》教學的核心內(nèi)容，按概念、病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別、分型證治等內(nèi)容詳細介紹，并作相應(yīng)的醫(yī)案內(nèi)容進行拓展。各病選取兩個典型醫(yī)案 (溫病名家的古籍醫(yī)案和現(xiàn)代醫(yī)案各一個)，一個容易與相似疾病混淆的鑒別醫(yī)案進行內(nèi)容延展，探討其用溫病理法認識的規(guī)律，強調(diào)“學經(jīng)典，做臨床”的理念。在分析古籍醫(yī)案的時候可穿插選講相關(guān)的溫病原著原文。這樣將書本知識的一般性和臨床實踐個體相結(jié)合，作近類或同類比較，還將原著的講解放在了具體的臨床實例中，使學生更容易理解，更容易將知識系統(tǒng)化，從而建立相應(yīng)的臨床診療思維。此部分內(nèi)容課時數(shù)占總課時數(shù)的三分之二。

2 改革教學模式與教學方法

教學模式與教學方法的改革和創(chuàng)新，一直是教育教學研究的熱點問題。關(guān)于《溫病學》教學，早已有人發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學模式與方法單調(diào)呆板，不利于調(diào)動學生的學習熱情，不利于啟發(fā)學生的自主思考，更與其具有的臨床學科性質(zhì)不符，不利于學生臨床思維能力的培養(yǎng)，紛紛采用PBL教學法、案例式教學法、體驗式教學法、“三基”教學法、角色扮演教學法等，取得了良好的教學效果。如劉春紅等［3］將“思維導圖”模式引入《溫病學》教學中來，讓學生對《溫病學》知識有一個全面、系統(tǒng)的了解，通過導圖與學生頭腦中形成的思維圖互相印證，為學生提供一個可在頭腦中建模，有全局思維意識，高可操作性、高實用性的教學方法，幫助學生建立科學思維，從而提高了課堂教學效果。肖照岑等［4］構(gòu)建教醫(yī)研三位一體《溫病學》教學體系，在教學中邊研究、邊改革、邊實踐，開設(shè)實驗課、臨床見習課、課堂案例教學、電化教學及將科研成果引進教學等，很好地培養(yǎng)了學生的科研能力和臨床實踐能力。李鑫輝［5］在《溫病學》教學中實踐案例教學法，教師和學生共同參與實施，結(jié)果表明訓練的學生在臨床思維和科研探究能力方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。王秀蓮等［6］對本科班開展《溫病學》PBL教學，在提供案例的同時教師設(shè)計部分學習議題，以引導學生的小組學習。學生圍繞病例提出的問題進行自學和分析，并查閱資料，自己解決的問題和新發(fā)現(xiàn)的問題，小組交流討論，進行合作學習。學生在提出問題、解決問題、討論問題的過程中鍛煉了思維能力，提高了學習效果。

3 加強臨床教學 注重臨證實踐

《溫病學》是歷代醫(yī)家尤其是明清兩代醫(yī)家經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)出來的，它來源于臨床又指導臨床，在教學上就必須理論聯(lián)系臨床實際，加強臨床教學，注重臨證實踐。《溫病學》教學應(yīng)倡導“雙師型”教師隊伍，能夠很好地指導學生臨床實踐。中醫(yī)院校應(yīng)該鼓勵開設(shè)《溫病學》臨床見習課，通過見習，建立《溫病學》理法方藥知識體系應(yīng)用于臨床實際病例的直觀感受，并在見習過程中，教師應(yīng)對病例進行分析與總結(jié)，幫助學生理清診療思路。

有條件者還可開辟中醫(yī)臨床思維訓練場所，建立臨床模擬室和規(guī)范化溫病模擬病人，對學生開展有針對性的臨床思維能力訓練。

4 改革考試模式 加入臨床考核環(huán)節(jié)

考試是一種知識水平的鑒定方法，能在一定程度上考查參試者所掌握的知識和技能水平。與此同時也會對參試者產(chǎn)生一定的學習壓力，督促其更好地掌握所考科目的學習內(nèi)容?！稖夭W》考試一般采取理論考試的方式。此種考試模式單一，不能充分考查學生掌握知識結(jié)構(gòu)的整體水平，更不能體現(xiàn)學生運用理法方藥解決臨床實際問題的綜合能力?？稍趥鹘y(tǒng)理論考試的基礎(chǔ)上，加入臨床考核環(huán)節(jié)，具體程序依各院校實際情況而定。如有中醫(yī)臨床思維實訓中心的，可在模擬室進行，建立模擬病人，采取醫(yī)患一對一的方式，全程模擬診療程序，對學生進行臨床思維能力測試;如建立有網(wǎng)絡(luò)病案庫的，可人機一對一進行病案測試;如建有臨床病房的，可予實際病例對學生進行診療程序全程測試。通過在考試程序中納入臨床考核環(huán)節(jié)，以加強學生對自身中醫(yī)臨床思維能力訓練的重視，提高教學質(zhì)量。

［1］顏乾麟.關(guān)于中醫(yī)臨床思維的思考［J］.同濟大學學報·醫(yī)學版，2010，31(5):1-2.

［2］金桂蘭，汪悅.中西醫(yī)臨床基本技能實訓教程(新世紀全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:43.

［3］劉春紅，胡妮娜，高恩宇，等.引入“思維導圖”模式，提高溫病學課堂教學效果［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10(13):9-10.

［4］肖照岑，王秀蓮，陳爽白，等.構(gòu)建教醫(yī)研三位一體溫病學教學體系的探索［J］.中醫(yī)教育，2001，20(3):29-30.

［5］李鑫輝.實踐溫病案例教學法培養(yǎng)學生科研能力［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(6):49-50.

［6］王秀蓮，常淑楓，丁慧芬，等.溫病學PBL教學研究與思考［J］.天津中醫(yī)藥大學學報，2012，31(1):39-40.