林利忠 周俐瓊 連銀川

治療脫套性斷指的臨床觀察

林利忠 周俐瓊 連銀川

目的觀察脫套性斷指的治療方法及效果。方法回顧性分析2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者10例12指的臨床資料。結(jié)果成活10指，失敗2指，成活率達(dá)83.33%。功能恢復(fù)良好，指腹兩點(diǎn)辨覺為4～7mm。再植指的功能及外形基本恢復(fù)正常。結(jié)論治療脫套性斷指時仔細(xì)觀察傷情后，采取靈活多變的手術(shù)方法，同樣會獲得良好的治療效果。

治療；脫套性斷指；效果

手指脫套性離斷屬于一種非常復(fù)雜的損傷，往往與肌腱、血管以及神經(jīng)等的撕脫相伴而生，使用一般方法不易于再植成功。目前由于顯微外科技術(shù)的日益發(fā)展，給該種斷指再植帶來了很多有效方法?，F(xiàn)對2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者10例12指的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組資料共計10例12指，均為2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者。其中，男7例8指，女3例4指；年齡21～48歲，平均（34.2±3.1）歲。離斷平面：掌指關(guān)節(jié)周圍7指，近指間關(guān)節(jié)周圍3指，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)周圍2指。

1.2 手術(shù)方法①修復(fù)指動脈：指動脈交叉吻合5指，指動脈移植3指，移植動脈來自1根棄指以及2根殘指，并確保靜脈移植2指，其主要開自于前臂掌側(cè)2根。②對指靜脈進(jìn)行的修復(fù)：當(dāng)清創(chuàng)完成指靜脈后大部分可以直接吻合，要保證靜脈移植2指，其均來自于前臂掌側(cè)。關(guān)于鄰指或掌背靜脈，需要轉(zhuǎn)位2指，也就是說靜脈一段必須吻合至少兩條。③重建指神經(jīng)：該組中的指神經(jīng)，其交叉吻合合計為5指，而殘指神經(jīng)移植數(shù)目是2指，此外指神經(jīng)轉(zhuǎn)位或指背神經(jīng)吻合達(dá)到了3指。二期階段鄰指背神經(jīng)轉(zhuǎn)位或指神經(jīng)吻合數(shù)目是2指。④重建肌腱：如果是指屈肌腱由近端處開始撕脫的患者，一般選擇的是鄰指或環(huán)指屈指淺腱進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)，食指以及小指需要通過其原有伸肌腱轉(zhuǎn)位對伸肌腱進(jìn)行修復(fù)。⑤修復(fù)骨關(guān)節(jié)：不完整的患者需要先修復(fù)骨折斷端處，也可以在關(guān)節(jié)對位后通過克氏針進(jìn)行固定。在達(dá)到3～4周后將克氏針拿掉并開展功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

治療后，成活10指，失敗2指，成活率達(dá)83.33%。功能恢復(fù)良好，指腹兩點(diǎn)辨覺為4～7mm。再植指的功能及外形基本恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 損傷的基本特征因為手指組織結(jié)構(gòu)各異，損傷原因也各不相同，受傷位置以及傷時指位存在著很大的區(qū)別，而且及卡勒環(huán)擠壓之間的間隙也不一樣，軟組織以及指骨在較為薄弱但是張力很大的各個平面發(fā)生離斷。其受損的基本特征包括：①斷指均屬于鈍性傷，與斷指體斷面相近處的損傷較為嚴(yán)重，與指體距離較遠(yuǎn)的遠(yuǎn)端處損傷較輕。②撕脫受損的肌腱、組織血管、骨關(guān)節(jié)以及神經(jīng)具有不同平面的斷面，組織種類相同的斷面，其所處平面也不一樣。③撕脫的血管神經(jīng)，其損傷一般相對較長，指動脈附近往往牽拉傷較頻繁，而且血管外膜內(nèi)外可見瘀血，主要包括血管內(nèi)膜挫傷，多段損傷以及斷裂[1]。

3.2 手術(shù)的主要適應(yīng)癥脫套性斷指因為巨大的擠壓或牽拉以及血管床的大面積受損等，使用一般方法不易于再植，所以進(jìn)入了斷指再植禁忌癥。筆者在實施手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，對指動脈進(jìn)行內(nèi)加壓并將肝素鹽水注入，會發(fā)現(xiàn)指背靜脈中流出清水(這種方法筆者將其稱做通液試驗)，這意味著雖然指體外觀受損程度很大，微血管存在破裂，可是指動脈依然是連續(xù)的，并且指靜脈呈現(xiàn)出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)并通過迷路式進(jìn)行回流，就算存在局灶性損傷以及斷裂，并沒有影響到整個手指本身的靜脈回流系統(tǒng)。其血管床大體完整，依舊具備再建血循環(huán)的基本條件，如果具備充分的動脈供血以及靜脈回流良好，針對脫套性斷指進(jìn)行再植是能夠?qū)崿F(xiàn)的。該組有10例患者，其中12指中有10指成活，其成活率是很高的，而且手指外觀以及功能恢復(fù)效果都很理想。因此筆者認(rèn)為，脫套性斷指只要指體保持完整，那么清創(chuàng)后如果具備血管吻合條件則最好實施再植手術(shù)。

3.3 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)①該種斷指再植成功的重點(diǎn)是良好血運(yùn)的重建，其前提是指體血管床必須大體完好，對指體進(jìn)行清創(chuàng)時通過肝素鹽水開展血管通液試驗，若靜脈會很快流出清水則屬于陽性，意味著指血管床大體完整，能實施再植手術(shù)，否則只能采取其他方法。②血管清創(chuàng)務(wù)必全面徹底，切記忽視血管多段損傷問題，確保切除達(dá)到血管內(nèi)膜正常位置，本組1例患者的靜脈危象指和損傷靜脈切除關(guān)聯(lián)度不足。動脈重建一般使用方法有鄰指動脈轉(zhuǎn)位，移植以及交叉等，關(guān)于拇指的重建方法，通常采取掌深弓或橈動脈淺支近端部位逆轉(zhuǎn)等。如果是指背靜脈缺損的患者最好選擇血管移植或鄰指轉(zhuǎn)位方式實現(xiàn)重建。③要盡量將兩側(cè)指神經(jīng)以及關(guān)鍵側(cè)指神經(jīng)修復(fù)，盡早恢復(fù)傷指應(yīng)有的感覺。這種斷指皮膚脫套經(jīng)常見于中節(jié)后，指神經(jīng)經(jīng)常會由近端部位抽出，通過清創(chuàng)一些可以直接修復(fù)以及交叉修復(fù)，如果是缺損患者可選擇非關(guān)鍵側(cè)指神經(jīng)移植對關(guān)鍵側(cè)指神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)[2]。關(guān)于指背神經(jīng)吻合以及撕脫指神經(jīng)轉(zhuǎn)位，能把指神經(jīng)轉(zhuǎn)移到指背處并將其側(cè)埋在皮下做好標(biāo)記，Ⅱ期階段選擇鄰指非關(guān)鍵側(cè)指背神經(jīng)實施轉(zhuǎn)位修復(fù)。④將引流皮片放置在傷口位置，脫套性斷指具有廣泛的剝離面，其剝離層間很容易出現(xiàn)積血。該組1例患者在手術(shù)結(jié)束3天后靜脈危象出現(xiàn)，而且指體腫脹，通過探查得出指背脫套層間存在血腫，靜脈由于受壓栓塞而造成手術(shù)失敗。所以，一般都要安設(shè)皮片引流，并在術(shù)后再植，其結(jié)果是指腫脹得到緩解，且靜脈回流障礙的患者大大減少。因此將引流皮片放置在脫套指傷口中有利于改善靜脈回流。

[1] 王屏,郝鵬,孫雪良.指背神經(jīng)在撕脫性斷指再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1997(01)：70.

[2] 潘希貴,王成琪,田青業(yè),等.脫套性斷指再植[J].中華顯微外科雜志,1997(4)：309.

R658.1

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1673-5846(2013)01-0290-02

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