劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

三柱分型在Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用研究※

劉華武 熊 波 王朝暉 唐艷平 何波涌

目的通過(guò)分析脛骨平臺(tái)骨折的各項(xiàng)分類(lèi)方法，評(píng)價(jià)其臨床療效。方法從2008年1月～2010年8月，將三柱分型結(jié)合Schatzker分型應(yīng)用于臨床，郴州市第一人民醫(yī)院收治30例（31側(cè)）Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折患者。手術(shù)采用三種入路方式，即外側(cè)柱聯(lián)合后柱采取前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)側(cè)柱聯(lián)合后柱采取前正中聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，三柱采取前外、內(nèi)側(cè)聯(lián)合后側(cè)入路。結(jié)果隨訪14～25個(gè)月（平均19.4個(gè)月），隨訪率為93.5%。5例的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但是，無(wú)一例患者發(fā)生下列并發(fā)癥：延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，平均完全負(fù)重時(shí)間為16.2周。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月HSS評(píng)分分別為67.9、89.2和92.0分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為20°～90°、2°～110°、1°～128°，其中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的差值是術(shù)后一個(gè)月分別與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月在HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上的差異，而術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月在X線片上的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角測(cè)量值分別為，（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論三柱分型對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折進(jìn)行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補(bǔ)了三柱分型未對(duì)單純壓縮性骨折進(jìn)行闡述。臨床結(jié)合治療更可靠。

復(fù)雜性脛骨骨折；骨折固定術(shù)；三柱分類(lèi)；Schatzker分類(lèi)

脛骨平臺(tái)骨折（Tibial plateau fractures, TPF)在臨床上是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而因高能量鈍性損傷所致的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，保守治療其關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)不滿意，多需行手術(shù)治療。例如MfiHer分型[1]，把骨折分為楔形、壓縮、楔形合并壓縮及粉碎性骨折。AO／OTA分型對(duì)骨折形態(tài)的描述更為詳細(xì)，但難于記憶，和Mtiller分型一樣，不能對(duì)治療提供指導(dǎo)作用。Schatzker等[1]改良AO／OTA分型，在分型系統(tǒng)里綜合考慮形態(tài)學(xué)特征、病理生理因素及治療方法，并且使分型易于記憶（6型），然而根據(jù)Schatzker分型，部分骨折未能歸類(lèi)并且對(duì)有些類(lèi)型骨折的治療沒(méi)有明確的指導(dǎo)。2009年，通過(guò)結(jié)合CT和三維CT圖像，羅從風(fēng)等[2]將脛骨平臺(tái)劃分下列三部分：外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后柱。并且，首次將后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折納入分型系統(tǒng)，將累及皮質(zhì)破裂的骨折定義為柱性骨折。但他的觀點(diǎn)缺乏系統(tǒng)的理論依據(jù)。鑒于上述情況，我們于2009年1月～2011年8月對(duì)收治的30例脛骨平臺(tái)骨折患者，運(yùn)用三柱分型和SChatZker分型，使用相適的內(nèi)固定和手術(shù)入路方式，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中，男17例，女13例，平均年齡42歲（25～63）歲。骨折中車(chē)禍15例，高處墜落6例，砸傷5例，其他傷4例。其中閉合骨折27例，開(kāi)放骨折3例。骨折累及半月板損傷者14例，伴交叉韌帶損傷者6例，伴側(cè)副韌帶撕裂6例，累及脛骨髁間棘骨折5例，小腿骨室筋膜綜合征1例，所有病例均未損傷血管及神經(jīng)。按照Schatzker分型，有13例Ⅴ型，17例Ⅵ型。其中，22例患者行膝關(guān)節(jié)MRI檢查。全部患者均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和三維CT重建。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由一組醫(yī)師完成，麻醉后，根據(jù)Schatzker分型結(jié)合三柱分型選取手術(shù)入路，取不同手術(shù)體位。采用內(nèi)外側(cè)同時(shí)復(fù)位法復(fù)位骨折，用骨刀開(kāi)槽撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面并充分植骨。在取前外側(cè)入路手術(shù)中，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊檢查韌帶和半月板，如有必要同期修復(fù)半月板，復(fù)位良好后，克氏針臨時(shí)固定。外側(cè)骨折慣用“高爾夫”型鋼板固定，后內(nèi)側(cè)則取小“T”型鋼板固定。常規(guī)C臂檢查如骨折力線，鋼板固定位置，螺釘長(zhǎng)度等關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。在手術(shù)中，不縫合深筋膜，以避免發(fā)生骨室筋膜綜合癥，且在術(shù)后安放負(fù)壓引流球引流。

1.3 術(shù)后護(hù)理及鍛煉細(xì)致觀察患者在術(shù)后出現(xiàn)的一般情況和手術(shù)區(qū)域腫脹情況，如24h內(nèi)出現(xiàn)狀況，則指導(dǎo)患者鍛煉其股四頭肌舒縮和踝足屈伸功能?；颊呷绯霈F(xiàn)合并交叉韌帶損傷，則在術(shù)中修復(fù)重建，并于術(shù)后石膏外固定4～6周。全部病例于術(shù)后抬高患肢5d，待急性水腫期過(guò)后（無(wú)明顯骨折不穩(wěn)癥）即予CPM鍛煉。病例中，無(wú)韌帶損傷，即單純的脛骨平臺(tái)骨折者一般在拆線后，膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)到90°，且在術(shù)后一個(gè)月后，即可達(dá)到大于90°，術(shù)后一個(gè)半月可達(dá)到120°。術(shù)后1～2月，指導(dǎo)患者嘗試扶拐下床行走鍛煉，3月后開(kāi)始部分負(fù)重，每2～3月復(fù)查X線片，視骨折愈合及骨痂形成情況決定完全負(fù)重時(shí)間。于術(shù)后即刻和術(shù)后12月，攝X線片，由同一組醫(yī)師測(cè)量患肢脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，通過(guò)常規(guī)復(fù)查X線片來(lái)記錄骨性的愈合時(shí)間，以評(píng)估骨折愈合度。由同一組醫(yī)師測(cè)量術(shù)后1、6、12個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分，測(cè)量術(shù)后1、6、12個(gè)月的平臺(tái)內(nèi)翻角與后傾角。HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，總分為100分，其中，優(yōu)：≥80；良：70～80；可：60～69；差：≤59。全部數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，對(duì)配對(duì)資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪14～25個(gè)月（平均19.4個(gè)月），隨訪率為93.5%。5例的并發(fā)癥為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但是，無(wú)一例患者產(chǎn)生下列并發(fā)癥：延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、感染等。其骨折的痊愈周期為13.2周，完全負(fù)重的平均時(shí)間為16.2周。HSS評(píng)分術(shù)后1、6、12個(gè)月的分別為67.9分、89.2及92.0分，膝關(guān)節(jié)相應(yīng)的活動(dòng)度分別為20°～90°、2°～110°、1°～128°。其中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的差值是術(shù)后一個(gè)月分別與術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月在HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上的差異，而術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、6和12個(gè)月X線片上的脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角分別為（87.69°±2.02°）、（87.59°±1.94°）和（87.63°±1.89°），后傾角分別為（9.47°±3.31°）、（9.53°±3.28°）和（9.59°±3.22°），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

TPF發(fā)病率較高，脛骨平臺(tái)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折類(lèi)型更復(fù)雜，現(xiàn)有的每種分型都未包涵所有情況，都有其不足之處。Watson等[3]從骨折形態(tài)上進(jìn)行分類(lèi)，未考慮損傷機(jī)制、局部解剖特點(diǎn)及治療方法。陳方慶等[4]提出了三柱分型，它是基于CT掃描和三維重建的新的脛骨平臺(tái)分型方式，該分型首次提出需要固定脛骨平臺(tái)后側(cè)，三柱分型是基于CT的，能更直觀清楚地顯示骨折線走向和骨折粉碎程度，平臺(tái)塌陷程度、特別是臨床中較少見(jiàn)的后側(cè)平臺(tái)骨折能較好顯影，更有利于外科醫(yī)師理解脛骨平臺(tái)骨折立體形態(tài)與選擇適合的手術(shù)入路。提出脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折問(wèn)題及對(duì)此的充分估計(jì)，使脛骨平臺(tái)骨折得到了更有效的手術(shù)入路依據(jù)。三柱分型方式的缺點(diǎn)是，作為一種新的分型方式，尚未得到足夠的臨床驗(yàn)證。

3.1 三柱分型及Schatzker分型對(duì)預(yù)后估計(jì)的指導(dǎo)意義三柱分型闡述了后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，這是以往分型方式中所未提及的，并對(duì)手術(shù)入路有良好的指導(dǎo)作用。兩種分型方式相結(jié)合，指導(dǎo)選擇手術(shù)入路，能較好顯露骨折，行解剖復(fù)位，牢靠固定骨折。相應(yīng)的能降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)率，并相應(yīng)減低術(shù)后骨折再次塌陷的發(fā)生，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 三柱分型對(duì)手術(shù)入路及內(nèi)固定的指導(dǎo)意義復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)中多采用雙切口聯(lián)合入路。依據(jù)三柱分型，則雙柱和三柱骨折，更適用雙切口聯(lián)合入路、多鋼板固定的方式。復(fù)位時(shí)，脛骨平臺(tái)后側(cè)皮質(zhì)較硬，少見(jiàn)壓縮骨折，以此為參照后側(cè)皮質(zhì)復(fù)位外側(cè)、內(nèi)側(cè)平臺(tái)，可完成充分植骨，恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面和下肢力線。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)有內(nèi)翻角和后傾角，故平臺(tái)所受壓力內(nèi)側(cè)大于外側(cè)，后側(cè)大于前側(cè)，因此后側(cè)常選用小“T”型鋼板，外側(cè)及內(nèi)側(cè)選用解剖鎖定板，這樣能牢靠固定骨折，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

4 結(jié)論

三柱分型對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折進(jìn)行了闡述，這是SChatzker分型所不足的，Schatzker分型彌補(bǔ)了三柱分型未對(duì)單純壓縮型骨折進(jìn)行闡述，臨床結(jié)合指導(dǎo)治療更可靠。

[1] Sehatzker J, MBeBroom R, Bruee D. The tibiul plateau fraeture：the Toranto experienee 1968-1979[J]. Clin Orthop, 1979 (138)：94-104.

[2] 羅從風(fēng),胡承方.基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(3)：201-205.

[3] Watson JT, Wiss DA. Fractures of the Proximal Tibia and Fibula. In：Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Greens’Fractures in a-dults[M]. Philadephia：Lippincott Williams&Willkins, 2001：1801-1840.

[4] 陳方慶,羅從風(fēng),陳健,等.CT在脛骨平臺(tái)后柱骨折診斷中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10(11)：1019-1023.

R687.3

A

1673-5846（2013）01-0047-03

南華大學(xué)附屬郴州市第一人民醫(yī)院骨科二區(qū)，湖南郴州 423000

郴州市第一人民醫(yī)院科研項(xiàng)目（N2011-014）