胡偉

關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育社會認(rèn)同問題的思考

胡偉

本文從發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的社會認(rèn)同的角度出發(fā), 探討了中國發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育所面臨的問題, 并提出改進(jìn)建議。

全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；社會認(rèn)同

我國政府歷來非常重視全科醫(yī)學(xué)教育。從1997年以來, 我國出臺《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》和《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》等綱領(lǐng)性文件指導(dǎo)我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展, 提出建立覆蓋全國范圍的、比較完善的全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)學(xué)教育體系的奮斗目標(biāo)［1］。截至到目前, 我國雖然建成了一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu), 但是, 民眾絕大多數(shù)還是選擇去大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診, 很少去社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診, 民眾對社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)并不認(rèn)同。而且, 全科醫(yī)師隊伍建設(shè)也很不理想, 全國注冊的全科醫(yī)師的人數(shù)還只是幾千人, 醫(yī)生對全科醫(yī)師的身份也是不認(rèn)同的?？傊? 社會對全科醫(yī)學(xué)是不認(rèn)同的, 這是全科醫(yī)師教育發(fā)展的主要障礙和擋路虎。

1 國家重視發(fā)展全科醫(yī)學(xué)行業(yè), 相繼出臺了許多政策文件, 也提出了奮斗目標(biāo)和行動方案。但是, 國家對全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的支持主要還是只停留在規(guī)劃階段, 并未在行動上真正落實貫徹, 有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：截止2009年, 全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中, 不到百分之二的衛(wèi)生服務(wù)人員具有注冊全科醫(yī)學(xué)資格證書［2］。實際上, 全科醫(yī)學(xué)能得到持續(xù)發(fā)展與政府的支持是分不開的, 如美國由于起初不重視全科醫(yī)學(xué)(家庭醫(yī)學(xué)), 而使其發(fā)展整整被推遲二十多年。我國政府也意識到全科醫(yī)學(xué)要發(fā)展, 也需要政府的扶持。但是, 目前我國政府對發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育并不是很重視, 對如何發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育并沒有形成一個社會共識, 國家對全科醫(yī)學(xué)教育的財政轉(zhuǎn)移支出力度很小, 導(dǎo)致全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展程度還比較低, 醫(yī)學(xué)教育專業(yè)建設(shè)不強, 國家相關(guān)部門組織的全科醫(yī)師的論證、考核體系也不完善。與此同時, 專業(yè)醫(yī)院在不斷擴張, 全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)院的差距不是縮小,反而差距越來越大［3］。

2 在國外, 全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)是平起平坐的一個學(xué)科, 社會對全科醫(yī)學(xué)沒有歧視和偏見, 得到了整個社會的認(rèn)同。比如在美國社會對全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)同就非常高, 美國各醫(yī)學(xué)院都開設(shè)全科醫(yī)學(xué)(家庭醫(yī)學(xué))專業(yè), 大概有60% 以上的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)生職業(yè), 并且每年還要參與培訓(xùn)或進(jìn)修提升業(yè)務(wù)能力, 可見, 在美國全科醫(yī)學(xué)的門檻是非常高的, 從事全科醫(yī)學(xué)的人員的比例也是很高的。但是, 在我國, 只有幾所醫(yī)科大學(xué)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè),開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)主要就是一些專科院校和高職院校；在全國醫(yī)療保健醫(yī)院系統(tǒng)中, 少數(shù)幾家醫(yī)院開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科, 比如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。從全國范圍來看, 全科醫(yī)生被邊緣化了, 在職稱評定和考核中, 都處于“被照顧”的地位, 社會對全科醫(yī)生的認(rèn)同性也不是很高, 認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個學(xué)科的簡單相加而不屑于研究的大有人在, 也有人把他們當(dāng)成是低級醫(yī)生, 更有人把全科醫(yī)學(xué)專業(yè)默認(rèn)為是?？圃盒?、高職院校的事兒。所有這些因素的作用, 導(dǎo)致高校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的熱情不高, 畢業(yè)的學(xué)生的業(yè)務(wù)能力不是很高, 不能在為患者提供保健醫(yī)療服務(wù)中獲得信任, 社會對全科醫(yī)學(xué)不認(rèn)同,優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生就不愿進(jìn)入本行業(yè), 大大延長全科醫(yī)學(xué)成長的周期。

3 有必要將發(fā)展全科醫(yī)學(xué)提高到戰(zhàn)略高度。究其原因, 主要有以下幾個方面：一是國外醫(yī)學(xué)實踐已經(jīng)證明, 國家醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)該以全科醫(yī)生為基礎(chǔ),全科醫(yī)學(xué)能比細(xì)化的醫(yī)學(xué)提高更好的醫(yī)學(xué)照顧, 并且是一種“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式, 如完全忽視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 注定要付出高昂的代價,得不償失；二是我國正在進(jìn)入“老齡化”國家行列,國家面臨“未富先老”的挑戰(zhàn), 未來照顧身心健康、家庭和社區(qū)保健服務(wù)的需求必然會大量增加, 這就是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的著力點, 未來具有很強的增長的潛力［4］。目前政府應(yīng)該把握這個醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢和方向, 從目前開始切實增加對全科醫(yī)學(xué)教育的投入,并制定完善相關(guān)政策和配套措施, 鼓勵社會資本向全科醫(yī)學(xué)流動, 社會各界一起努力, 使全科醫(yī)學(xué)教育走上良性循環(huán)和發(fā)展的快車道。

4 為了避免讓全科醫(yī)學(xué)教育陷入一個低水平循環(huán)的漩渦。衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院和醫(yī)科院校應(yīng)該切實采取措施, 扭轉(zhuǎn)社會不認(rèn)同全科醫(yī)學(xué)的狀況。大醫(yī)院和專科醫(yī)院應(yīng)該建立全科醫(yī)學(xué)科, 以及在考核中平等對待全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué), 這是提高社會對全科醫(yī)學(xué)真正認(rèn)同的關(guān)鍵。究其原因有兩點：從長期來看, 在三級醫(yī)院中設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科, 能為高校培養(yǎng)師資隊伍、為學(xué)生提供臨床實踐機會、為學(xué)者和專家開展科學(xué)研究、為全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)提供場所,在短期來看, 能為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生提供比較好的就業(yè)渠道, 吸引更多的高水平學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)專業(yè), 提升全科醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和規(guī)模；把全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師等同考核, 提高準(zhǔn)入門檻, 才能在社會上樹立良好的形象, 避免全科醫(yī)學(xué)陷入低端范疇,保證全科醫(yī)師整體素質(zhì), 提升全科醫(yī)生從事本職業(yè)的價值認(rèn)同感［5］。

5 全科醫(yī)生應(yīng)該用“心”服務(wù), 爭取得到社區(qū)民眾的“心”。全科醫(yī)生有時也稱為家庭醫(yī)生, 全科醫(yī)生謂之家庭醫(yī)生的原因是全科醫(yī)生(家庭醫(yī)生)不僅是只為患者個人看病治療或?qū)颊咛峁┙】底稍兎?wù), 而且需要對患者整個家庭提供健康保健咨詢服務(wù)。民眾把自己以及家人托付給某一全科醫(yī)生,整個家庭所有成員對該全科醫(yī)生認(rèn)同和信任是首要的, 而信任的建立, 是需要全科醫(yī)生長期地與該家庭所有成員用“心”去交流溝通, 并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),這樣全科醫(yī)生才能得到所服務(wù)的家庭所有成員的信任和認(rèn)同, 全科醫(yī)生應(yīng)該走訪社區(qū)內(nèi)的所有居民戶,了解他們的健康狀況, 主動上門給予民眾醫(yī)療保健服務(wù), 對患者的病理診斷到位, 給出的意見是深思熟慮的, 是經(jīng)過認(rèn)真求證得出來的, 經(jīng)得起患者去?？漆t(yī)師或者另外的全科醫(yī)師那里去求證, 而不是在社區(qū)醫(yī)院中坐等民眾來“求”醫(yī)［6］。

6 三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)居委會都應(yīng)該行動起來, 為全科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提高搭建大醫(yī)院和?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、居委會共同參與的教育網(wǎng)絡(luò)平臺：如全科醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)入三級醫(yī)院進(jìn)修, 在三級醫(yī)院可以從專家醫(yī)生那學(xué)習(xí)疑難雜癥的診斷和治療方法, 一些常見或多發(fā)病的診斷以及治療, 加強理論知識學(xué)習(xí), 了解最新全科醫(yī)學(xué)發(fā)展動向和趨等; 如全科醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院實習(xí)?？梢栽谏鐓^(qū)醫(yī)院或衛(wèi)生院學(xué)習(xí)如何與群眾交際, 如何獲得他們的信任, 學(xué)習(xí)如何對一些年長的患者如何進(jìn)行健康保健服務(wù), 學(xué)習(xí)如何在未借助高精密醫(yī)療設(shè)備的情況下如何診斷病情等; 全科醫(yī)學(xué)學(xué)生可以到社區(qū)居委會實習(xí)一段時間, 學(xué)生首先應(yīng)該學(xué)會如何傾聽, 能立即從民眾的只言片語中提煉出其中心要點和事物本質(zhì)。在實習(xí)中重點培養(yǎng)自己的組織、協(xié)調(diào)、交際能力, 能與民眾打成一片。此外, 衛(wèi)生醫(yī)療管理部門應(yīng)該著重落實建設(shè)全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育系統(tǒng)體系, 比如建立培訓(xùn)教育制度, 建立醫(yī)學(xué)教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡(luò)資源, 為全科醫(yī)生再進(jìn)修和業(yè)余學(xué)習(xí)提供平臺。

7 責(zé)任心對從事全科醫(yī)學(xué)職業(yè), 甚至對所有的職業(yè)都具有重要的作用, 職業(yè)人應(yīng)該以對其所從事的工作具有責(zé)任心。加拿大醫(yī)學(xué)教育家弗萊克斯納就說過：需要專門機構(gòu)負(fù)責(zé)對全科醫(yī)生資格認(rèn)定進(jìn)行嚴(yán)格審查, 審查申請人的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力, 即審查申請人是否能從事全科醫(yī)學(xué)職業(yè), 沒有嚴(yán)格的審查機構(gòu), 容易因業(yè)務(wù)能力不合格的人混入而給公眾帶來災(zāi)難。全科和?？浦委煿ぷ髦g最大的區(qū)別是：全科醫(yī)學(xué)治療短期內(nèi)看不出實效。比如在對健康的社區(qū)人們進(jìn)行疾病預(yù)防宣傳教育；在沒有高精尖設(shè)備可利用的條件下, 對疾病發(fā)生早期進(jìn)行診視,這種診視需要全科醫(yī)師綜合患者身體上、心理上、知覺上、言語上、生活習(xí)慣等方方面面的情況, 經(jīng)過長時間觀察才能梳理出病理, 這個過程可能耗時費力, 而又沒有成效, 這需要全科醫(yī)師具有高度的社會責(zé)任感, 主動與社區(qū)服務(wù)民眾進(jìn)行溝通、宣傳、健康跟蹤和服務(wù), 并且能為服務(wù)家庭提供有效的預(yù)防指導(dǎo)措施?？傊? 在全科醫(yī)學(xué)教育中, 應(yīng)該注重社會責(zé)任感的培養(yǎng)［7］。建議在廣州、深圳、上海等沿海發(fā)達(dá)城市, 大力開展義工活動, 為敬老院和社區(qū)老人提供醫(yī)療保健服務(wù), 讓學(xué)生在義工活動中升華自己的社會責(zé)任感, 增強學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)職業(yè)的自豪感和榮譽感。使學(xué)生畢業(yè)后成為全科醫(yī)師后,能夠真正長期扎根于社區(qū)的醫(yī)療保健人才。

［1］伍德威.家庭醫(yī)生制度保障初級醫(yī)療服務(wù).中國醫(yī)院院長, 2010(19):90.

［2］李曉雅, 胡睿.全傾斜的蹺蹺板如何重復(fù)平衡.中國社區(qū)醫(yī)師, 2009 (17):3-5.

［3］楊正蓮.全科醫(yī)學(xué)的蹣跚 20 年.中國新聞周刊, 2011(24):25-27.

［4］胡丹.中外全科醫(yī)學(xué)教育模式的比較與分析.九江學(xué)院學(xué)報(自然科學(xué)版), 2011(1):91-94.

［5］劉麗娟.國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展.解放軍醫(yī)院管理雜志, 2005(2):154-155.

［6］安然.美國的家庭醫(yī)學(xué)( 全科醫(yī)學(xué)) .中國新聞周刊, 2011(24): 27.

［7］Busing N.弗萊克斯納報告精神引領(lǐng)下的加拿大醫(yī)學(xué)教育未來.汪清, 譯.復(fù)旦教育論壇, 2011(1):92-96.

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