薛寒冰 龔帥 戈之錚

結(jié)合臨床操作技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育新方法之實(shí)踐與探索

薛寒冰 龔帥 戈之錚

目的 傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育模式具有諸多弊端, 尤其是涉及與操作技能相關(guān)的內(nèi)容。作者擬在學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下高新診斷技術(shù)中應(yīng)用一種新型教學(xué)法, 并評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。方法 將本院內(nèi)鏡中心12名消化內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)診斷和操作經(jīng)驗(yàn), 平均分為A、B、C三組, 其中A組為常規(guī)內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)<5年者, C組為對(duì)基于NBI-M技術(shù)的內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗(yàn)>5年者, B組為介于兩者之間。通過(guò)比較不同經(jīng)驗(yàn)組醫(yī)師接受新型教學(xué)法前后對(duì)于掌握內(nèi)鏡下診斷高新技術(shù)的準(zhǔn)確性和觀(guān)察者之間的一致性, 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 采用新教學(xué)法教學(xué)后, A組及B組醫(yī)師對(duì)于NBI-M診斷食管疾病的準(zhǔn)確性均有大幅提高(A組由47.4%→84.2%, B組由55.9%→92.8%), 并且B組醫(yī)師通過(guò)學(xué)習(xí)后, 可以達(dá)到與C組醫(yī)師幾乎相當(dāng)?shù)脑\斷水平(92.8% VS 93.4%)。對(duì)于同組內(nèi)不同觀(guān)察者之間的一致性, 通過(guò)新教學(xué)法后, 也達(dá)到了較好的水平(A組, κ值由0.24→0.68；B組, κ值由0.43→0.76), P值均<0.05。結(jié)論 作者設(shè)計(jì)的新型教學(xué)法在消化內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下診斷高新技術(shù)中取得了非常理想的教學(xué)效果, 對(duì)今后進(jìn)一步改革臨床教學(xué)法和進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方法具有重要意義。

臨床操作技能；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；新方法

近二十年來(lái), 消化內(nèi)鏡診療學(xué)已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展很快、滲透性很廣和實(shí)用性很強(qiáng)的新興學(xué)科之一, 其快速、直觀(guān)的診斷方式, 即時(shí)活檢甚至鏡下治療的廣泛開(kāi)展, 使得消化內(nèi)鏡成為消化內(nèi)科發(fā)展的支柱和標(biāo)志, 其診療技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到消化內(nèi)科的整體水平［1］。消化內(nèi)鏡從最初的胃腸鏡發(fā)展到目前的小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等, 技術(shù)的變革使得消化內(nèi)鏡診療工作應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛, 操作越來(lái)越復(fù)雜,同時(shí)也增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前醫(yī)患矛盾加劇的情況下, 為了快速、規(guī)范化地提高消化內(nèi)鏡醫(yī)師診療水平, 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)也在全國(guó)開(kāi)展各種學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)［2］, 但是面對(duì)飛速發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù), 傳統(tǒng)教學(xué)方法顯然不能滿(mǎn)足教學(xué)要求。

醫(yī)學(xué)生、碩士生甚至博士生畢業(yè)后都要不斷接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。目前, 我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師多是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下“自學(xué)練習(xí)”或者是通過(guò)進(jìn)修學(xué)習(xí)以及醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的形式來(lái)獲取消化內(nèi)鏡診療知識(shí)。傳統(tǒng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育多為“師傅帶徒弟”或“大班授課式”模式, 學(xué)生往往被動(dòng)接受知識(shí), 主觀(guān)能動(dòng)性較差。且傳統(tǒng)模式注重書(shū)面知識(shí), 教材內(nèi)容枯燥乏味, 缺乏實(shí)踐練習(xí), 不能緊跟學(xué)科最新動(dòng)態(tài),大大影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣, 從而使教學(xué)效果大打折扣。為了探索更加完善的教學(xué)方法, 作者在本院消化內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下診斷高新技術(shù)中應(yīng)用一種新型教學(xué)法, 并評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本內(nèi)鏡中心12名內(nèi)鏡醫(yī)師,按照內(nèi)鏡操作及對(duì)食管疾病診斷經(jīng)驗(yàn)分為三組, 每組4名：A組, 常規(guī)內(nèi)鏡操作及診斷經(jīng)驗(yàn)5年以下的內(nèi)鏡醫(yī)師；B組, 常規(guī)內(nèi)鏡操作及診斷經(jīng)驗(yàn)>5年的內(nèi)鏡醫(yī)師, 但缺乏對(duì)于診斷食管疾病相關(guān)的窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging, NBI)結(jié)合放大內(nèi)鏡以及乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loops, IPCL)知識(shí)的經(jīng)驗(yàn)；C組, 窄帶成像技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡操作診斷經(jīng)驗(yàn)>5年的內(nèi)鏡醫(yī)師。

1.2 新教學(xué)法實(shí)施方案 由C組醫(yī)師分別帶教A組和B組醫(yī)師, 進(jìn)行總時(shí)間為100 min理論教學(xué)和60 min的實(shí)踐教學(xué)。理論教學(xué)課程內(nèi)容包括NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡高新診斷技術(shù)的原理和原則(20 min), IPCL結(jié)構(gòu)與食管病變浸潤(rùn)深度及良惡性關(guān)系(40 min), NBI診斷食管疾病(腫瘤性與非腫瘤性)標(biāo)準(zhǔn)圖譜學(xué)習(xí)(40 min)。實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)操作演示(40 min)以及提問(wèn)與討論(20 min)。

1.3 考核及評(píng)價(jià)方法 選擇2011年1月～2012 年1月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心就診可疑或確診食管疾病患者, 所有患者均接受由C組醫(yī)師操作完成的常規(guī)白光內(nèi)鏡(conventional endoscopy, CE)及NBI+放大內(nèi)鏡(NBI with magnification, NBI-M)檢查, 并行靶向活檢, 病理結(jié)果明確診斷, 所有圖片均以JPEG格式完好保存于工作站。由本內(nèi)鏡中心主任于工作站中挑選質(zhì)量較好并且涵括IPCL所有類(lèi)型典型病種的圖片共76張, 其中白光內(nèi)鏡圖片38張, NBI-M圖片38張(腫瘤性病灶28張, 非腫瘤性病灶10張)。所有圖片被隨機(jī)排序, 并在新教學(xué)法實(shí)施前由三組醫(yī)師各自獨(dú)立閱片, 并進(jìn)行診斷。新教學(xué)法實(shí)施完成后, A、B兩組醫(yī)師再次對(duì)76張圖片進(jìn)行閱片診斷。所有醫(yī)師對(duì)于包括患者性別、年齡、臨床診斷、內(nèi)鏡及病理診斷等資料均不知曉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。A、B兩組教學(xué)前后診斷準(zhǔn)確性差異的比較采用McNemar檢驗(yàn), 三組教學(xué)后診斷準(zhǔn)確性差異比較采用Fisher精確檢驗(yàn)法。各組內(nèi)觀(guān)察者之間一致性采用κ檢驗(yàn), κ≥0.75時(shí)表示兩者一致性較好, 0.4<κ<0.75時(shí)一致性一般, κ≤0.4時(shí)表示兩者一致性較差。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組診斷準(zhǔn)確性比較 A組中, 新教學(xué)法實(shí)施后, 內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于CE及NBI-M診斷準(zhǔn)確性均大幅提高(CE, 42.1% VS 58.6%；NBI-M, 47.4% VS 84.2%, P<0.001), 但是仍低于C組醫(yī)師(CE, 58.6% VS 69.1%；NBI-M, 84.2% VS 93.4%；P<0.05)。B組中,內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于NBI-M診斷準(zhǔn)確性較教學(xué)前顯著提高(55.9% VS 92.8%), 接近C組醫(yī)師93.4%的水平, 并且兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.822)；而在CE內(nèi)鏡中, 教學(xué)前后診斷準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(67.8% VS 68.4%, P>0.05)。

2.2 觀(guān)察者間一致性 C組中, 不同觀(guān)察者之間對(duì)于NBI-M、CE診斷食管疾病的一致性均較好(NBI-M, κ=0.84；CE, κ=0.77)。經(jīng)過(guò)新教學(xué)法后, A組和B組不同醫(yī)師對(duì)于NBI-M診斷一致性均較學(xué)習(xí)前顯著改善, 其中A組κ值由0.24提高為0.68, B組κ值由0.43提高至0.76, P值均<0.05。然而對(duì)于CE內(nèi)鏡而言, A、B兩組醫(yī)師學(xué)習(xí)前后, 觀(guān)察者間一致性均未明顯改善(A組, 0.112 VS 0.24；B組, 0.56 VS 0.65, P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父William Osler爵士曾說(shuō)“醫(yī)生應(yīng)該證實(shí)柏拉圖所言的真諦——學(xué)習(xí)是一項(xiàng)終身事業(yè)”。醫(yī)學(xué)學(xué)科因其特殊性, 要求從醫(yī)者不斷提高自身知識(shí)和技能, 甚至終身學(xué)習(xí)。與國(guó)外相比, 我國(guó)尚無(wú)完善的全國(guó)規(guī)范化的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度［3］。而規(guī)范化住院醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分, 是臨床醫(yī)師培訓(xùn)的重要階段和臨床醫(yī)療技術(shù)骨干培養(yǎng)的主要途徑。目前北京、上海等城市已開(kāi)始試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn), 對(duì)于建立健全適應(yīng)全國(guó)推廣的醫(yī)學(xué)教育模式, 統(tǒng)一醫(yī)學(xué)教育學(xué)制, 對(duì)深化畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體制改革具有積極意義［4］。

消化專(zhuān)科屬于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的亞專(zhuān)業(yè), 為三級(jí)學(xué)科, 被認(rèn)為是畢業(yè)后學(xué)歷, 即醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程。而由于學(xué)科越分越細(xì), 消化內(nèi)鏡診療學(xué)可能從消化專(zhuān)科分出, 成為超亞專(zhuān)業(yè), 即四級(jí)學(xué)科, 尤其是涉及影像和操作技能內(nèi)容, 更進(jìn)一步加大了相應(yīng)教學(xué)難度。而在全國(guó)各中小醫(yī)院, 消化專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)主要依靠選送至各相關(guān)教學(xué)醫(yī)院消化科進(jìn)修學(xué)習(xí), 為期數(shù)月至1年, 層次不盡相同［5］。如何更快、更好地對(duì)畢業(yè)后消化專(zhuān)科醫(yī)師尤其是消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 已成為醫(yī)學(xué)教學(xué)中的熱點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái), 越來(lái)越多臨床醫(yī)學(xué)院和中心不斷將諸如引導(dǎo)式教學(xué)、“基于問(wèn)題學(xué)習(xí)”(problem based learning, PBL)教學(xué)法、多維度教學(xué)等新型教學(xué)模式引入臨床教學(xué)［6］。本內(nèi)鏡中心常年接受來(lái)自全國(guó)各地的消化內(nèi)鏡進(jìn)修醫(yī)師, 在消化內(nèi)鏡診療知識(shí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方面積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。尤其是近年來(lái), 將PBL教學(xué)法應(yīng)用于消化內(nèi)鏡教學(xué), 取得了較理想的效果。為了探索更加完善, 效果更加明顯的教學(xué)法,作者設(shè)計(jì)進(jìn)行了此次研究。

本研究中, 作者根據(jù)當(dāng)前消化內(nèi)鏡新技術(shù), 設(shè)計(jì)了一種新型教學(xué)法, 包括理論和實(shí)踐教學(xué)兩部分。理論部分采用多種方式相結(jié)合, 包括PPT授課、圖譜研習(xí)、視頻教學(xué)等。實(shí)踐部分則由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師手把手教學(xué), 學(xué)生將理論教學(xué)中學(xué)習(xí)到的知識(shí)即刻運(yùn)用, 有助于加深對(duì)新知識(shí)的理解和記憶。最后, 集體討論部分, 既有層次相同初次學(xué)習(xí)新知識(shí)的醫(yī)師, 又有經(jīng)驗(yàn)豐富高年資醫(yī)師, 可以使討論更全面, 涵蓋不同層次醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求。本新型教學(xué)法的另一特點(diǎn)是總教學(xué)時(shí)間短, 不僅適用于進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí), 也適用于在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班中開(kāi)展應(yīng)用。研究結(jié)果顯示, 通過(guò)此新型教學(xué)法, A組和B組不同層次醫(yī)師對(duì)掌握食管疾病內(nèi)鏡下高新診斷技術(shù)的準(zhǔn)確性均大幅提高, 并且B組醫(yī)師通過(guò)學(xué)習(xí), 可以達(dá)到與C組醫(yī)師幾乎相當(dāng)?shù)脑\斷水平。說(shuō)明, 對(duì)于具備一定內(nèi)鏡操作及診斷經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師, 作者設(shè)計(jì)的新型教學(xué)法, 可以大幅縮短他們學(xué)習(xí)新知識(shí)的時(shí)間, 并減少與經(jīng)驗(yàn)豐富的消化內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷差異性。此外, 通過(guò)學(xué)習(xí), A、B兩組醫(yī)師不同觀(guān)察者之間診斷一致性也得到了較大改善。而傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下診斷多依賴(lài)其經(jīng)驗(yàn), 雖然業(yè)界已出臺(tái)統(tǒng)一診療規(guī)范, 但是不同層次醫(yī)師間診斷具有較大差異性, 我們的新型教學(xué)法可以在較短時(shí)間內(nèi)大幅提高不同醫(yī)師間診斷的一致性, 可以有效地減少漏診、誤診率。因?yàn)? 根據(jù)我們的研究結(jié)果, 建議此種基于影像學(xué)和實(shí)際操作技能培訓(xùn)的新型教學(xué)法也可在其他消化內(nèi)鏡中心甚至基層醫(yī)院推廣, 為快速、規(guī)范化培養(yǎng)消化內(nèi)鏡醫(yī)師掌握內(nèi)鏡下診斷新技術(shù)具有重大價(jià)值, 并且可以將此法延伸至胃部疾病、結(jié)直腸疾病甚至整個(gè)消化道疾病的各種操作技術(shù)的培訓(xùn)之中。

綜上所述, 作者設(shè)計(jì)的新型教學(xué)法在消化內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下診斷高新技術(shù)中取得了非常理想的教學(xué)效果, 對(duì)今后進(jìn)一步改革臨床教學(xué)法和進(jìn)修醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方法具有重要意義。

［1］楊均, 陳東風(fēng).提高消化內(nèi)鏡培訓(xùn)質(zhì)量的綜合措施及臨床實(shí)踐.重慶醫(yī)學(xué), 2011, 40(15):1547-1548.

［2］于中麟.消化內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)進(jìn)修教育的思考.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2005, 22(5):295.

［3］白嵐, 藍(lán)琳, 張亞歷.國(guó)內(nèi)外消化科醫(yī)師的繼續(xù)教育模式比較及思考.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2004, 2(1):53-55.

［4］邢麗娜, 李琦, 彭文, 等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制改革的調(diào)查研究與思考.西北醫(yī)學(xué)教育, 2012, 20(6):1156-1159.

［5］楊云生, 令狐恩強(qiáng).現(xiàn)階段消化內(nèi)鏡醫(yī)師的進(jìn)修教育與培訓(xùn)方法.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 1(8):46-47.

［6］陳斌, 李培武, 黃烈平, 等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法在消化內(nèi)鏡教學(xué)中的應(yīng)用研究.實(shí)用醫(yī)技雜志, 2011, 18(4):427-428.

200127 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科/上海市消化疾病研究所

戈之錚 E-imal：gongshuai0920@gmail.com