陶春牡，吳玲玉，徐麗芳

靖江市人民醫(yī)院科教科，江蘇 靖江 214500

病歷書寫質量可以反映醫(yī)院日常管理、醫(yī)療技術質量和業(yè)務水平，病歷也為臨床教學、科研管理、信息管理提供重要依據(jù)，而且病歷作為具有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)療保險賠償和醫(yī)療糾紛處理的重要證據(jù)，是醫(yī)務工作者必須掌握的基本技能，也是醫(yī)學生實習要掌握的重點內(nèi)容之一［1］。住院病歷作為疾病發(fā)生發(fā)展和診療全過程的反映和醫(yī)療技術的重要載體，在醫(yī)療質量管理中具有十分重要的地位和作用［2］。各家醫(yī)院常通過病歷書寫質量的高低來了解醫(yī)療質量的好壞、業(yè)務水平的高低，醫(yī)院等級評定、質量論證也把病歷質量檢查作為一項重要內(nèi)容。醫(yī)學生初入臨床，首先需要培養(yǎng)的一項重要能力就是住院病歷書寫能力，這也是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的重要必備技能之一，且與診療思維能力培養(yǎng)息息相關。既往應用傳統(tǒng)的病歷書寫教學方法，實習生書寫合格住院病歷周期較長，且有些錯誤需要反復糾正，并影響臨床診療思維的培養(yǎng)，具體體現(xiàn)在詢問病史時沒有順序、遺漏，體格檢查時反復搬動患者以及不能根據(jù)患者的資料做出診斷，病例分析時思路混亂。為了快速提高實習生病歷書寫水平，2010年起，我們嘗試讓新來院實習生通過對教學病歷進行質量控制來盡快掌握住院病歷書寫的內(nèi)容及方法，并通過書寫住院病歷達到鞏固理論知識、理論與實踐相結合以及培養(yǎng)臨床診療思維的目的。

1 研究對象

2010年來院的12名臨床實習生，2011年來院的18名臨床實習生。

2 方法

教學管理人員對多年來本院實習生書寫的住院病歷進行梳理，將反復出現(xiàn)的錯誤與不足歸納匯總于一份病歷中，制作成一份教學用的住院病歷，包含各類錯誤30項。實習生來院后先進行崗前培訓，按照病歷書寫規(guī)范要求介紹住院病歷書寫方法、要求、內(nèi)容及注意事項，逐項解釋體格檢查的內(nèi)容及體檢記錄方法，并在臨床技能培訓時示范系統(tǒng)體格檢查的方法。在實習生下科室輪轉第一周集中教學時，收集實習生來院后手寫的第一份病歷，同時教師將設計的教學用住院病歷發(fā)給學生，讓他們對教學病歷進行質量控制，找出他們認為不妥當?shù)牡胤讲⒓右杂涗?，相互討論，教師匯總并進行講評。以后連續(xù)五周對實習生書寫的每份病歷進行評分講評，觀察住院病歷書寫水平及實習生在教學活動中的表現(xiàn)。

3 結果

評分結果顯示，病歷質控教學前實習生病歷錯誤10-25處，與以往年度實習生病歷書寫情況相仿，采用病歷質控教學法后病歷錯誤明顯減少。來院第二周病歷錯誤0-8處，來院第三周病歷錯誤0-3處，來院第四周病歷錯誤為0。除內(nèi)容格式正確外，卷面整潔度較往年也有明顯提高。在沒有采用病歷質控教學法之前，實習生病歷質量改進不明顯，有的錯誤帶教教師修改后還會有重犯，甚至個別學生會一直延續(xù)到實習中晚期。2010年、2011年進行病歷質量控制教學之后，實習生住院病歷書寫水平得到快速提高，既往經(jīng)常出現(xiàn)的涂改、漏項等錯誤在對教學病歷質控后都得到糾正。除現(xiàn)病史需要進一步完善和提高外，其他各項內(nèi)容完整、表述準確，尤其病史摘要描寫有條理、重點突出，能列出診斷依據(jù)，支持初步診斷。住院病歷書寫水平得到明顯提高的同時也提高了病史詢問的能力，在教學查房中學生表現(xiàn)突出，病史詢問流利，邏輯性強，無遺漏，體格檢查正確有序。來院五周后對2011年18名學生進行病例分析測試，17名學生能快速得出正確診斷，并能提供較全面的診斷依據(jù)。

4 討論

病歷質控教學法是靖江市人民醫(yī)院在臨床教學實踐中針對實習生病歷書寫教學摸索出的一種新方法，旨在通過實習生對病歷書寫中的常見錯誤有明確的認識，繼而避免，從而達到快速提高病歷書寫水平、培養(yǎng)臨床診療思維的目的。臨床思維又稱診斷思維，是醫(yī)師面對錯綜復雜的臨床癥狀進行診斷思考的過程。也就是以患者為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，并根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進行分析、綜合、判斷和鑒別的過程［3］。

住院病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項基本功，從中可以看出書寫者的文化程度、醫(yī)學理論水平、邏輯思維和判斷能力［4］。病歷是醫(yī)學生將理論知識與臨床實踐相結合的重要載體，書寫合格的住院病歷可以幫助臨床醫(yī)師理清思路，即使在緊急情況下也能全面收集必要的信息，對患者的情況進行綜合考慮從而做出準確的判斷，減少漏診誤診。以前進行病歷書寫教學，是在崗前培訓時采用在診斷學基礎上，以衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》為教學藍本，逐條進行解釋說明，讓學生對住院病歷有一個總體的印象，在學生進入科室輪轉后根據(jù)自己接診患者的資料獨立書寫，帶教教師修改簽字。這種教學方法確實可以幫助實習生掌握住院病歷的書寫方法，但實際教學效果不能令人滿意。實習生學習中表現(xiàn)得比較被動，僅僅是抱著完成任務的態(tài)度來寫病歷，對所寫病歷不加選擇，甚至有的學生不仔細詢問病史，按照教師的病程記錄照抄，完成后自己也沒有推敲檢查就交給教師。對教師修改的意見也沒有認真思考，沒有把自己真正投入到病歷書寫這項工作中去，書寫下一份病歷時原來的錯誤仍然照犯。

隨著醫(yī)療模式的轉變，臨床醫(yī)療工作已經(jīng)從單純診治疾病發(fā)展到診治疾病、預防、保健、康復等多方面的服務，在教學過程中也需要解決面臨的書寫理念問題［5］。為改變沿用原來診斷學為基礎進行病歷書寫教學存在的問題，同時也受日常工作中，醫(yī)院經(jīng)常對運行病歷進行質量控制以提高臨床病歷質量的啟發(fā)，我們對照病歷書寫規(guī)范要求及《江蘇省住院病歷質量評分標準》，匯集歷年來實習生病歷書寫中常見錯誤30處，包括眉欄不填寫，空格空行等形式上的錯誤，也包括醫(yī)學術語使用不規(guī)范，病史記錄口語化，以及兒童婚姻狀況填寫成“已婚”，既往有胃部手術史但體征上無手術疤痕前后矛盾等內(nèi)容上的錯誤，自行設計了一份教學用病歷，讓實習生對這份病歷進行糾錯分析、質量控制。研究發(fā)現(xiàn)，常見錯誤或不足在實習生來院后的第一份病歷上發(fā)生率與往年相似，但在對教學病歷進行質量控制之后，形式錯誤立即得到糾正，內(nèi)容上的錯誤及不足得到大幅度減少，病歷質量有了明顯提高。

通過運用新的病歷書寫教學方法，首先，學生可以清楚地認識到哪些錯誤的，需要在病歷書寫過程中避免，學生在書寫病歷時會有意識地與教學病歷進行對比，提醒自己教學病歷中的錯誤不能再犯。既往僅僅對實習生進行理論的講授，學生對病歷缺陷錯誤概念模糊，沒有理性的認識，即使教師講評過后仍不能留下深刻的印象，下次書寫時對學生沒有警示作用，原先的錯誤可能有重復。但讓學生對教學病歷進行質量控制，學生對錯誤與不足有了具體的認識，學生可以明確哪些是正確的，哪些是錯誤的，從而可以選擇正確的表達方式。其次，通過糾錯的形式進行教學，大大提高了大家學習病歷書寫的興趣，教學中大家進行熱烈的討論，也真正理解了錯誤的原因，記憶會比較深刻。教師對教學過程進行好的設計，充分調(diào)動學生的積極性，是提高教學質量的關鍵［6］，而只有教學管理人員具備了與管理教學相關的扎實專業(yè)知識，才能根據(jù)學生具體情況制定最佳的教學計劃，提高學生的學習興趣［7］。要取得好的教學效果，教師的作用也非常重要，需要進行充分的準備。

提高病歷書寫質量，可為保證醫(yī)療安全、維護患者權益、規(guī)避醫(yī)患糾紛提供保障。實習生通過對教學病歷進行檢查與質量控制，可以強化病歷規(guī)范書寫意識、質量意識和法制意識，將對病歷書寫重要性的認識由感性上升到理性，從而真正從思想上重視，從行動上落實，從而在病歷書寫過程中提醒自己避免犯同樣的錯誤。不少實習生有采用透明膠帶粘去書寫錯誤字的習慣，不僅表現(xiàn)在病歷書寫上，考試過程中也會出現(xiàn)，雖經(jīng)反復提醒，但效果不佳。在進行質控教學后，實習生病歷中最常見的采用刀片刮、透明膠帶粘的錯誤一次得到改正。醫(yī)療鑒定出現(xiàn)糾紛，70%～80%是由于患者和家屬懷疑醫(yī)院對病歷進行涂改所致［8］，因此，從學生開始進入臨床就要堅決糾正這種不良習慣。張孝騫教授曾經(jīng)說過:“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治患者的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之”。醫(yī)學前輩的敦敦教導，也是提醒我們病歷書寫在培養(yǎng)合格醫(yī)學人才中的重要性。實習時如果不能養(yǎng)成良好的病歷書寫習慣，工作后再進行糾正常常需要花費更多的精力，因此一定要重視實習生病歷書寫。

5 結論

經(jīng)過對教學病歷進行質量控制教學，實習生對病歷書寫的重要性有了更深刻的認識，對于教學病歷中可能導致糾紛的錯誤也有了直接的體驗。醫(yī)學生作為未來的醫(yī)師，書寫住院病歷是其工作的一項重要內(nèi)容。學生書寫完整病歷的過程，既梳理了學生的思維，又是一種有效的訓練臨床思維的途徑［9］。提高其病歷書寫質量，培養(yǎng)良好的診療思維，對提高他們獨立工作能力，避免不必要的醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全具有重要的作用。因此，在其實習階段，就應該對他們嚴格要求，從一開始就幫助他們端正病歷書寫態(tài)度，樹立嚴謹?shù)淖黠L，養(yǎng)成良好的書寫習慣，提高病歷書寫能力，并逐步培養(yǎng)縝密的邏輯思維，要達到這個目的，從本院的教學實踐來看，病歷質控教學法不失為一種比較實用有效的方法。

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