胥曉麗，周 芳，魏 明，曾菊絨，李 汾，李 萍

西安醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)與毒理學(xué)教研室，西安 710021

隨著我國高等醫(yī)學(xué)教育體制改革的不斷深入以及對醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育意識的增強(qiáng)，通過教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)能夠適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，具有“知識寬、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的高級醫(yī)藥衛(wèi)生人才已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育努力的方向［1］。

藥理學(xué)是實(shí)用性較強(qiáng)的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，為防治疾病、合理用藥以及新藥研發(fā)提供基本的理論知識和科學(xué)的思維方法，在整個(gè)醫(yī)學(xué)課程體系中起到承前啟后的作用［2］。但是藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容容量大、且理論性強(qiáng)，涉及機(jī)能學(xué)、形態(tài)學(xué)、臨床及藥學(xué)等諸多學(xué)科，許多大量的知識需要進(jìn)行記憶。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)是按部就班地講解藥物的體內(nèi)過程、作用用途及不良反應(yīng)，很容易造成作為認(rèn)知主體的學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過程中始終處于被動(dòng)機(jī)械接受的狀態(tài)，失去學(xué)習(xí)興趣并產(chǎn)生畏難情緒，更談不上自主學(xué)習(xí)及對知識的綜合運(yùn)用［3］?；诖耍覀儑L試把建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的支架式教學(xué)方法用于藥理學(xué)教學(xué)實(shí)踐，以期取得良好的教學(xué)效果。

1 建構(gòu)主義理論及支架式教學(xué)模式

建構(gòu)主義理論是在瑞士著名兒童心理學(xué)家皮亞杰的認(rèn)知建構(gòu)觀，以及前蘇聯(lián)心理學(xué)家維果茨基的心理發(fā)展論的基礎(chǔ)上提出的一種教育理論，多年來備受教育界的青睞。建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)生是知識意義的主動(dòng)構(gòu)建者。學(xué)習(xí)是在一定的情境中，即社會(huì)文化背景下，在學(xué)生原有經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過與學(xué)習(xí)伙伴的協(xié)作或他人的幫助而實(shí)現(xiàn)的意義構(gòu)建，并實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造性地使用知識的過程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、社會(huì)性、情境性和協(xié)作性［4］。

支架式教學(xué)(scaffolding instruction)是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的一種比較成熟的行之有效的教學(xué)模式之一。其理論基礎(chǔ)是維果茨基的“最鄰近發(fā)展區(qū)(zone of proximal development，ZPD)”。支架(scaffold)原意為建筑行業(yè)中使用的腳手架，用其形象化比喻對學(xué)生解決問題起輔助作用的概念框架(cnceptual framework)，可以表現(xiàn)為教學(xué)過程中的范例、問題、建議、圖表、激勵(lì)、暗示或給與部分答案等［5］。維果茨基將學(xué)生的實(shí)際發(fā)展水平和潛在發(fā)展水平相交疊的區(qū)域稱為最近發(fā)展區(qū)，即現(xiàn)有的實(shí)際解決問題能力和在他人幫助下可能達(dá)到的解決問題的能力之間的差異。在教學(xué)過程中，事先要把復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解，并建立學(xué)習(xí)支架以幫助學(xué)生消除上述差異，以便把學(xué)生的理解逐步引向深入，并最終撤去支架。所以，教學(xué)可以不斷地創(chuàng)造最近發(fā)展區(qū)，不停頓地將學(xué)生的智力水平從一個(gè)水平引向更高的水平［6］。

2 “藥理學(xué)”支架式教學(xué)的教學(xué)策略設(shè)計(jì)

支架式教學(xué)主要包括以下環(huán)節(jié):搭建支架-進(jìn)入情境-自主探索-合作學(xué)習(xí)-效果評價(jià)［7］。以“抗慢性心力衰竭藥物”一章為例，探討支架式教學(xué)的設(shè)計(jì)方案。

2.1 創(chuàng)設(shè)情境，建立支架

生活經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)典藥理實(shí)驗(yàn)、藥物發(fā)現(xiàn)發(fā)展史、最新科研進(jìn)展以及與藥物和疾病相關(guān)的社會(huì)熱點(diǎn)問題都是藥理學(xué)教學(xué)情境設(shè)置的良好素材［8］。在學(xué)習(xí)“抗慢性心力衰竭藥物”之前，先讓學(xué)生觀看“強(qiáng)心苷對離體蟾蜍心臟的作用”仿真實(shí)驗(yàn)錄像，感性觀察蟾蜍正常的心臟和蛙心插管后通過加大離體蟾蜍心臟前后負(fù)荷成功復(fù)制急性心衰模型，以及先后兩次用速效強(qiáng)心苷西地蘭干預(yù)后心臟收縮曲線的幅度和頻率的動(dòng)態(tài)變化過程，以吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在此基礎(chǔ)上，針對不同專業(yè)的學(xué)生，有針對性地給學(xué)生補(bǔ)充相應(yīng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識背景，即建立背景支架，幫助學(xué)生做好新舊知識的銜接。在看完錄像后直接提出問題，引導(dǎo)學(xué)生思考:①蟾蜍和人的心臟解剖結(jié)構(gòu)有何不同;②為什么在蛙心插管中加滿任氏液后一段時(shí)間心臟收縮曲線幅度明顯下降?③第一次加西地蘭后心臟收縮曲線幅度升高，說明什么問題?但對于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識相對薄弱的專業(yè)，應(yīng)聯(lián)系實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，直接講解的內(nèi)容相對多一些。

2.2 擬定問題，自主探索

首先擬定幾個(gè)問題:①什么是慢性心力衰竭?人們對于該病的認(rèn)識經(jīng)歷了哪些變化?②分析慢性心力衰竭的病因和表現(xiàn);③目前比較成熟的慢性心力衰竭發(fā)生的病理生理機(jī)制是什么，藥物如何干預(yù)?④治療慢性心力衰竭的藥物有哪些?經(jīng)典強(qiáng)心藥物強(qiáng)心苷類治療慢性心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么?不良反應(yīng)有哪些?如何防治?⑤腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥和β-受體阻斷藥治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么?這兩類藥物的應(yīng)用在心衰治療史上的意義如何?⑥通過了解人們對慢性心力衰竭認(rèn)識的變化并由此帶來的治療藥物的發(fā)展，以及心衰預(yù)后的改善，對自己有何啟示?

學(xué)生以擬定的問題為線索，利用學(xué)校圖書館和專業(yè)醫(yī)藥網(wǎng)站，查閱、搜集、記錄并整理相關(guān)資料，形成學(xué)習(xí)筆記。在這個(gè)過程中，教師的引導(dǎo)作用應(yīng)由大到小、從有到無，直至放手讓學(xué)生獨(dú)立探索，即逐步解除概念框架的支撐作用［7］。

2.3 分組討論，協(xié)作學(xué)習(xí)

將學(xué)生6-8人分為一組，組成學(xué)習(xí)合作小組，由學(xué)生自己推選一名組長。組長負(fù)責(zé)組織本組學(xué)生對上述問題進(jìn)行討論并總結(jié)，代表本組在全班范圍內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)。通過小組乃至全班的討論交流，集思廣益，相互取長補(bǔ)短，最終達(dá)成共識，完成對所學(xué)知識的意義建構(gòu)，即比較全面并正確地認(rèn)識了慢性心力衰竭，在此基礎(chǔ)上掌握相關(guān)藥物的應(yīng)用原理。

2.4 評價(jià)效果，強(qiáng)化訓(xùn)練

對學(xué)習(xí)效果的評價(jià)包括教師對學(xué)生的評價(jià)，學(xué)生個(gè)人的自我評價(jià)和學(xué)習(xí)小組對個(gè)人的學(xué)習(xí)評價(jià)［9］。評價(jià)的內(nèi)容包括:

2.4.1 自主學(xué)習(xí)能力評價(jià) 教師檢查獨(dú)立探索階段每位學(xué)生搜集的學(xué)習(xí)資料及筆記，評價(jià)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、資料整理、分析綜合的能力及其學(xué)習(xí)態(tài)度。

2.4.2 對小組協(xié)作學(xué)習(xí)所做出的貢獻(xiàn) 根據(jù)協(xié)作學(xué)習(xí)階段學(xué)生討論的積極性、心理素質(zhì)及其對本組的貢獻(xiàn)，教師對組長評價(jià)，組長對各成員進(jìn)行評價(jià)，本組成員之間相互評價(jià)。

2.4.3 是否完成對所學(xué)知識的意義建構(gòu) 案例分析:考察學(xué)生對本章重點(diǎn)藥物強(qiáng)心苷類藥物掌握運(yùn)用的能力。

患者，男，50歲，慢性心力衰竭2年，近期出現(xiàn)水腫加重，頸靜脈怒張，呼吸困難。醫(yī)師給予口服地高辛和氫氯噻嗪治療。半月后，患者出現(xiàn)心悸、心電圖檢查顯示為室性早搏。問題:①地高辛治療充血性心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)及機(jī)制是什么?②分析患者出現(xiàn)室性早搏的原因，應(yīng)該用什么藥物進(jìn)行治療?

最后，教師進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果，為學(xué)生設(shè)計(jì)出一套有針對性的補(bǔ)充學(xué)習(xí)材料和強(qiáng)化練習(xí)，以保證學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。

3 建構(gòu)主義支架式教學(xué)在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

建構(gòu)主義支架式教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)的具體實(shí)施過程中，應(yīng)該注意以下問題:

3.1 循序漸進(jìn)，逐步放手

大多數(shù)學(xué)生在長期的學(xué)習(xí)過程中，已經(jīng)適應(yīng)了課上聽講、筆記，課下復(fù)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方式。有一部分學(xué)生性格比較內(nèi)斂，不善表達(dá)和張揚(yáng)，對新的教學(xué)模式有一個(gè)適應(yīng)的過程。所以，在藥理學(xué)支架式教學(xué)模式實(shí)施的開始階段，應(yīng)給予較多的指導(dǎo)與幫助，比如讓學(xué)生先了解這種教學(xué)模式、了解查閱文獻(xiàn)的方法和可供利用的資源、為其獨(dú)立探索提供線索等。做好過渡之后，后續(xù)課程教學(xué)中幫助逐漸減少，直至放手，將支架式教學(xué)策略滲透至整個(gè)藥理學(xué)課程體系的教學(xué)中。

3.2 依學(xué)生特點(diǎn)，個(gè)體化教學(xué)

因?yàn)椴煌瑢I(yè)學(xué)生人才培養(yǎng)方案和課程設(shè)置不完全相同，即學(xué)習(xí)藥理學(xué)，建構(gòu)新的知識意義的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)相差很大。比如:對于臨床、護(hù)理等專業(yè)的學(xué)生，前期解剖、生理、病理生理、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程課時(shí)多，基礎(chǔ)較好。而對于衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法學(xué)等專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識相對欠缺。所以，學(xué)習(xí)支架的設(shè)計(jì)與應(yīng)用應(yīng)充分考慮學(xué)生的背景知識差異，不能對教學(xué)方案實(shí)行一刀切，應(yīng)做細(xì)微調(diào)整。

我國《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試用)》中明確提出:“醫(yī)學(xué)院校必須積極開展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的教學(xué)改革，確定醫(yī)學(xué)教育以學(xué)生為主體，人才培養(yǎng)從以教師傳授知識為主向以學(xué)生為主轉(zhuǎn)變”［10］。而建構(gòu)主義理論的核心觀點(diǎn)是:學(xué)習(xí)者想要獲得成功，必須主要依靠自己去發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)換復(fù)雜的信息，這正好與之契合。所以，應(yīng)通過不斷的教學(xué)改革和嘗試，優(yōu)化藥理學(xué)課堂教學(xué)設(shè)計(jì)，來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自我管理能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，協(xié)作能力和終身學(xué)習(xí)能力，為其職業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最終讓教學(xué)過程成為教師與學(xué)生共同學(xué)習(xí)與提高，共同享受的過程。

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