張維超

（江蘇淮安市洪澤縣唯康診所 江蘇 洪澤 223100）

糖尿病是我國(guó)國(guó)民比較關(guān)心的疾病之一，因?yàn)橹饕涫怯捎谖覈?guó)生活水平的提高導(dǎo)致的一種“富貴病”，糖尿病最可怕的不是其本身，而是其并發(fā)癥，糖尿病腎病就是其中一種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，常常會(huì)導(dǎo)致患者死亡，因此及早對(duì)其進(jìn)行診斷可以大大減少患者的死亡率，提高預(yù)后，通常在早期腎活檢會(huì)發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變但是患者臨床上卻無(wú)癥狀另外尿常規(guī)以及腎功能的檢查可正常。目前實(shí)驗(yàn)室診斷多以尿微量蛋白以及肌酐等來(lái)進(jìn)行診斷指標(biāo)［1］，不過(guò)這些指標(biāo)對(duì)于早期腎病變也不易發(fā)現(xiàn)，目前主要采用尿微量蛋白和Ⅳ型膠原檢測(cè)進(jìn)行早期診斷，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選自我院自2007年3月－2009年4月期間收治的糖尿病患者50例，其中男27例，女23例，年齡34歲－67歲之間，平均年齡54.2歲，以上患者無(wú)其他原因?qū)е履I臟問(wèn)題，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.8mmol／L或是2h餐后血糖≥11.1mmol／L。另選50例健康人進(jìn)行對(duì)照檢測(cè)，其中男26例，女24例，年齡32歲－65歲之間，平均年齡53.8歲。

1.2 方法：對(duì)以上所有患者以及健康人群采用免疫比濁法來(lái)測(cè)定尿微量蛋白，進(jìn)行尿RBP、TRF的測(cè)定以及尿IV－C的測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)：患者m ALB／Cr，RBP／Cr，TRF／Cr以及IV－C進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用專業(yè)的統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)然后采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，并且P＜0.05為對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)上述研究，我們得出以下結(jié)果：根據(jù)尿微量蛋白排泄率的比較，我們將糖尿病組患者分為無(wú)腎病組其中16人，尿微量蛋白排泄率＜30mg／h，初期腎病組16人，尿微量蛋白排泄率30－300mg／h，臨床腎病組18人，尿微量蛋白排泄率＞300mg／h，健康組m ALB／Cr為1.91mmol／L，RBP／Cr為2.15 mmol／L，TRF／Cr為1.79mmol／L以及IV－C為45.78mmol／L；無(wú)腎病組患者m ALB／Cr為5.98mmol／L，RBP／Cr為15.31 mmol／L，TRF／Cr為5.95mmol／L以及IV－C為91.34mmol／L；初期腎病組m ALB／Cr為27.31mmol／L，RBP／Cr為29.21 mmol／L，TRF／Cr為19.89mmol／L以及IV－C為149.21mmol／L；臨床腎病組m ALB／Cr為53.26mmol／L，RBP／Cr為44.89 mmol／L，TRF／Cr為36.41mmol／L以及IV－C為261.65mmol／L，詳細(xì)可以參考表1，糖尿病組根據(jù)尿微量蛋白排泄率分組以及表2，健康組與糖尿病組各個(gè)分組的尿微量蛋白與IV型膠原蛋白比較（人，mmol／L）。

3 討論

腎臟作為重要的排泄器官之一，其器質(zhì)性損傷或功能性減退可引起多個(gè)系統(tǒng)的紊亂和重要臟器的損傷。腎小球?yàn)V過(guò)膜，腎小管的結(jié)構(gòu)以及重吸收功能易受各種致病因子的作用，導(dǎo)致尿中蛋白含量增加，蛋白尿形成。然而目前醫(yī)院常用的實(shí)驗(yàn)室常檢查很難發(fā)現(xiàn)早期的腎損傷。糖尿病體內(nèi)血糖長(zhǎng)期處于高水平，使體內(nèi)非酶糖?；俾侍岣?，引起組織缺氧和血液粘滯度升高；并且血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放CO，內(nèi)皮素等活性因子使腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過(guò)率長(zhǎng)期升高，導(dǎo)致腎臟損傷。糖尿病DM患者的腎小球?yàn)V過(guò)膜上的硫酸乙酰肝素減少，使腎小球?yàn)V過(guò)膜兩側(cè)的極性減弱進(jìn)而破環(huán)電荷選擇的屏障作用，導(dǎo)致尿液中m A1b、TF濃度升高。糖尿病腎病是糖尿病的晚期并發(fā)癥，治療困難，重在早預(yù)防，早診斷，早治療。所以，應(yīng)將尿微量列為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，提高糖尿病腎病的早期診斷機(jī)率。有糖尿病腎病并發(fā)癥患者的死亡率高出沒有糖尿病腎病的糖尿病患者近30倍，目前臨床上仍缺乏有效的治療手段來(lái)遏制其病情發(fā)展，因此早期的診斷對(duì)其預(yù)后同樣尤其重要。但糖尿病腎病早期與腎病相關(guān)的癥狀少且不明顯，微量蛋白尿也不容易引起注意，這樣很多糖尿病腎病患者都是在尿蛋白明顯身高的情況下被發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)的病情發(fā)展一般已經(jīng)無(wú)法逆轉(zhuǎn)［2］。

表1 糖尿病組根據(jù)尿微量蛋白排泄率分組

表2 健康組與糖尿病組各個(gè)分組的尿微量蛋白與IV型膠原蛋白比較（人，mmol／L）

TF是糖尿病腎病最敏感、最早的診斷指標(biāo)。TF比血清蛋白的分子量稍大，是Fe3＋的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，所以其帶有的負(fù)電荷量較少，而蛋白所帶負(fù)電荷越少越容易通過(guò)腎小球的電荷屏障。在腎小球?yàn)V過(guò)膜的功能正常時(shí)，TF基本無(wú)法從血液中濾出進(jìn)入源尿，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)膜早期受損負(fù)電荷屏障減弱時(shí)時(shí)，TF相比于清蛋白則更容易從血漿中濾出。所以當(dāng)糖尿病患者腎小球?yàn)V過(guò)膜負(fù)電荷屏障受損時(shí)，尿中的TF的增加比血清蛋白的增加出現(xiàn)早。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的尿m A1b相近時(shí)，TF已有明顯升高趨勢(shì)，這也表明了TF是糖尿病腎病早期診斷的重要敏感指標(biāo)之一。同時(shí)也有人把TF、NAG、m A1b及RBP合稱作尿系列蛋白，對(duì)糖尿病腎病有重要的早期診斷價(jià)值。NAG的分子量較大，其在尿液中穩(wěn)定，正常情況下不能從腎小球中濾過(guò)；所以NAG是反映腎小球?qū)嵸|(zhì)性損傷的重要指標(biāo)。生物毒素、免疫因子、自由基以及化學(xué)毒素等各種致病因子侵犯溶酶體靶位，并迅速誘導(dǎo)溶酶體酶釋放。因此尿中NAG可以作為腎小球腎小管損傷的標(biāo)志物之一，其量的多少和出現(xiàn)是時(shí)間與病情嚴(yán)重程度有相關(guān)性。在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的尿m A1b濃度無(wú)差異的情況下，尿中NAG含量已有增高；因此尿中NAG同時(shí)也是糖尿病腎損早期診斷的理想指標(biāo)之一。RBP的分子量為21.2＞103u屬低分子量蛋白，在從腎小球?yàn)V出后，幾乎全部在近端小管處被重吸收。在實(shí)驗(yàn)組的尿m ALb濃度尚與對(duì)照組的相近時(shí)，尿中RBP已經(jīng)明顯升高并產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RBP的生成相對(duì)恒定，本身穩(wěn)定性較好，且尿中排泄量相對(duì)穩(wěn)定；故RBP也可作為腎小管功能損傷的靈敏指標(biāo)之一。

同時(shí)這也表明了，糖尿病患者的RBP的明顯升高是在尿中血清蛋白濃度升高之前；即糖尿病患者的腎小管損傷在早期腎小球未發(fā)生功能障礙之前已經(jīng)出現(xiàn)。Ⅳ－C是構(gòu)成細(xì)胞基底膜骨架的主要成分，即是細(xì)胞外基質(zhì)的主要構(gòu)成部分。其在尿中含量非常低，所以我們用PEG－400沉淀大分子蛋白測(cè)定發(fā)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果同樣表明在實(shí)驗(yàn)組Ⅳ－C有升高趨勢(shì)，其在尿中m ALb含量正常時(shí)已出現(xiàn)增加，即在腎小球基底膜功能受損較輕時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)升高。且其含量與糖尿病腎病患的病情嚴(yán)重程度有正相關(guān)性，是糖尿病腎病病情發(fā)展的指標(biāo)。最近，Kotajima等通過(guò)一種無(wú)需尿濃縮的高敏感度方法，同時(shí)加入Tris緩沖液除去干擾物，對(duì)Ⅳ－C進(jìn)行測(cè)定表明，糖尿病患者的尿血清蛋白未出現(xiàn)異常時(shí)，尿中Ⅳ－C含量已經(jīng)明顯增加，同時(shí)糖化血紅蛋白水平也有升高，這些都證實(shí)了尿中Ⅳ－C是糖尿病腎病的有效標(biāo)志物之一。

綜上所述，尿微量蛋白和Ⅳ型膠原檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷是有幫助的，值得臨床深究推廣。

［1］ 姚春艷，楊沛，府偉靈等.檢測(cè)尿微量蛋白和Ⅳ型膠原對(duì)糖尿病腎病早期診斷的意義［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，22（2）：160－162

［2］ 莊貴祥.糖尿病腎病早期診斷中尿微量蛋白和Ⅳ型膠原檢測(cè)的應(yīng)用研究［J］.求醫(yī)問(wèn)藥：下半月刊，2012，10（6）：712